В зависимости от локализации опухоли в желудке выделяют:

• рак пилорического отдела желудка
• рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка
• рак кардиального отдела желудка
• рак большой кривизны желудка
• рак дна желудка

Наиболее часто опухоль локализуется в нижнем (дистальном) отделе желудка, по малой кривизне желудка и его задней стенке/

По распространенности опухоли в органе рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены практически все отделы органа).

Понимание точной локализации опухоли и её распространения на отделы желудка очень важна для выбора тактики хирургического лечения рака желудка. В зависимости от распространенности и локализации рака желудка принимается решение о возможности выполнения резекции желудка (удаления части органа) или гастрэктомии (удаления всего желудка целиком)

Выделяют различные макроскопические формы рака желудка, которые характеризуют рост опухоли (В.В. Серов, 1970):

1. Рак с преимущественным экзофитным (опухоль растет внутрь просвета желудка) ростом:

• бляшковидный рак желудка представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, незначительно выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, произрастающих из слизистой оболочки или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку

• полипозный и грибовидный раки желудка крайне редкий - всего 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака

• изъязвленный рак желудка, а именно:

- первично-язвенный характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

- блюдцеобразный (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

- рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

2. Рак с преимущественным эндофитным (опухоль растет внутрь стенки желудка) ростом:

• инфильтративно-язвенный рак желудка рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

• диффузный рак желудка развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

3. Рак желудка с смешанным (экзо-эндофитным) характером роста:

• переходные формы рака желудка примерно 8-10 % наблюдений

Гистологическая (по микроскопическому строению опухолевых клеток) классификация рака желудка Всемирной организации здаравоохранения (ВОЗ) 1999 г.

1. Аденокарцинома

- папиллярная аденокарцинома желудка характеризуется формированием ворсинок – узких или широких пальцевидных эпителиальных выростов с фиброзной основой. Опухолевые клетки обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию.

- тубулярная аденокарцинома желудка состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. Просветы желез часто содержат слизь, вследствие чего кистозно расширяются.

- муцинозная (слизистая) аденокарцинома желудка характеризуется наличием в опухоли значительного количества внеклеточного муцина (более 50% опухоли). При этом опухолевые клетки, расположенные беспорядочно или в виде цепочек, окружены «озерами» слизи.

- перстневидно-клеточный рак желудка - это опухоль, в которой доминирующий компонент (более 50% опухоли) представлен клетками, содержащими в цитоплазме муцин. Внутрицитоплазматический муцин смещает к периферии и сдавливает ядро опухолевых клеток, придавая им классическую перстневидную форму. Перстневидные клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и могут сочетаться с выраженным фиброзом (скиррозная карцинома). Хотя перстневидные клетки не образуют тубул, функционально они являются железистыми и в этих опухолях часто обнаруживают примесь железистого компонента, а следовательно, они могут относится к аденокарциномам.

2. Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома опухоль, в которой одновременно имеются компоненты как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

3. Плоскоклеточная карцинома состоит из клеток, сходных с плоским эпителием.

4. Мелкоклеточная карцинома редкая форма рака желудка (0,6% от всех раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных клеток, формирующих солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат нейроэндокринные гранулы, в которых содержится серотонин, гастрин или другие пептиды. По своим клиническим и морфологическим характеристикам опухоль сходна с мелкоклеточным раком легкого.

5. Недифференцированная карцинома не имеет железистых структур или других признаков какой-либо дифференцировки.

6. Другие карциномы

Размер и распространенность опухоли желудка (Т)

• T1 - опухоль начала прорастать через стенку желудка.
  Стадия T1 делится на T1a и T1b.
• T1a - опухоль не выходит за пределы соединительной ткани, которая лежит ниже подслизистой оболочки желудка.
• T1b - опухоль не выходит за пределы внутренней оболочки желудка (подслизистой).
• T2 - опухоль начала прорастать в мышечный слой стенки желудка.
• T3 - опухоль начала прорастать через поверхностную оболочку желудка.
• T4 - опухоль полностью проросла через стенку желудка.
• T4a - опухоль непосредственно проросла через стенку желудка и вышла сквозь нее.
• T4b - опухоль проросла через стенку и проникла в другие рядом расположенные органы: печень, пищевод или переднюю брюшную стенку.

Наличие раковых клеток в лимфатических узлах (N)

• N0 - раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют
• N1 - раковые клетки обнаруживаются в 1-2 лимфоузлах рядом с желудком
• N3 - раковые клетки обнаруживаются в 3-6 рядом расположенных лимфоузлах
• N3а раковые клетки обнаруживаются в 7-15 рядом расположенных лимфоузлах
• N3b - раковые клетки обнаруживаются в 16 и более рядом расположенных лимфоузлах

Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)

• M0 - рак не распространился на другие органы
• M1 - рак распространился на отдаленные от желудка органы

В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфаденэктомии при раке желудка.

Выделяют следующие группы и подгруппы регионарных лимфатических узлов (ЛУ) желудка:

• No 1 — правые паракардиальные ЛУ
• No 2 — левые паракардиальные ЛУ
• No 3 — ЛУ вдоль малой кривизны
• No 4 — ЛУ большой кривизны
• No 4d — ЛУ вдоль правых желудочно-сальниковых сосудов
• No 4sb — ЛУ вдоль левых желудочно-сальниковых сосудов
• No 4sa — ЛУ вдоль коротких желудочных сосудов
• No 5 — надпривратниковые ЛУ
• No 6 — подпривратниковые ЛУ
• No 7 — ЛУ вдоль левой желудочной артерии
• No 8 — ЛУ вдоль общей печёночной артерии
• No 8а — передне-верхняя группа
• No 8р — задняя группа
• No 9 — ЛУ вокруг чревного ствола
• No 10 — ЛУ ворот селезёнки
• No 11 — ЛУ вдоль селезёночной артерии (СА)
• No 11р — ЛУ вдоль проксимального отдела СА
• No 11d — ЛУ вдоль дистального отдела СА
• No 12 — ЛУ печёночно-двенадцатиперстной связки
• No 12а — ЛУ вдоль собственной печёночной артерии
• No 12b — ЛУ вдоль общего жёлчного протока
• No 12р — ЛУ позади воротной вены
• No 13 — ЛУ позади головки поджелудочной железы
• No 14 — ЛУ вдоль верхних брыжеечных сосудов
• No 14v — ЛУ вдоль верхней брыжеечной вены
• No 14а — ЛУ вдоль верхней брыжеечной артерии
• No 15 — ЛУ вдоль средних ободочных сосудов
• No 16 — парааортальные ЛУ
• No 16а1 — ЛУ аортального отверстия диафрагмы
• No 16а2 — парааортальные ЛУ от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены
• No 16b1 — парааортальные ЛУ от нижнего края левой почечной вены до верхнего края нижней брыжеечной артерии
• No 16b2 — парааортальные ЛУ от верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты
• No 17— ЛУ на передней поверхности головки поджелудочной железы
• No 18— ЛУ по нижнему краю поджелудочной железы
• No 19— поддиафрагмальные ЛУ
• No 20— ЛУ пищеводного отверстия диафрагмы
• No 110 — нижниепараэзофагеальные ЛУ
• No 111 — наддиафрагмальные ЛУ
• No 112 — лимфатические узлы заднего средостения