г. Москва, м. Спортивная
ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1
ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Режим работы: с 8.00 до 18.00
Задайте вопрос
наш консультант ответит Вам в ближайшее время.
Нажимая на кнопку "Отправить", Вы соглашаетесь на обработку персональных данных. С нашей политикой обработки персональных данных Вы можете ознакомиться здесь.
Запись на приём
Нажимая на кнопку "Записаться", Вы соглашаетесь на обработку персональных данных. С нашей политикой обработки персональных данных Вы можете ознакомиться здесь.
Адрес: Москва, м. Спортивная, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1 • Телефон: +7 (495) 7222 – 085
Call Close
Leave your phone and we will contact you!
Or you can call us yourself:
+74957222085
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяжелый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное кровотечение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита. Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующего естественному пассажу пищи.



К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее радикальной операцией при данном заболевании является субтотальная резекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюкс-эзофагит после таких операций не наблюдается.
Медикаментозная терапия

В 80-90-х годах ХХ столетия заметно уменьшилось количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Это было связано с появлением новых антисекреторных, антацидных и прокинетических препаратов. За последнее десятилетие разработанные схемы медикаментозного лечения в значительной степени уменьшили риск развития осложнений и повысили качество жизни больных с рефлюкс–эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Однако главной проблемой консервативного лечения было и остается почти полный рецидив заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии. Несвоевременное выполнение операции по поводу рефлюкс-эзофагита и ГПОД связано во многом с тем, что у хирургов и терапевтов-гастроэнтерологов до сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения больных с этими патологическими состояниями. Продолжаются споры о показаниях к его хирургическому лечению и своевременности перехода от консервативного лечения к оперативному. Особенно дискутабельными остаются вопросы выбора тактики лечения при легкой и средней степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, простагландинов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, антихолинэргических препаратов), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение должно быть направлено на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. С этой целью терапия может включать в себя применение различных групп препаратов.

Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и пр.) и алгинаты (гавискон, топалкан и пр.) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование боли и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях, действие их направлено на нейтрализацию кислоты и, к сожалению непродолжительно. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие - в виде геля. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, обычно 4-5 раз в день в перерывах между приемами пищи и перед сном. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.

Существуют, однако, и неблагоприятные последствия приема антацидных преапартов. В частности алюминий-содержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию и запоры. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность меньше, чем у альмагеля).

Массивная терапия карбонатом кальция приводит к алкалозу и противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.

С учетом важной роли нарушения моторики пищевода и желудка в патогенезе РЭ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, улучшающие функцию нижнего пищеводного сфинктера. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.


Блокаторы H2-рецепторов гистамина. Появление этой группы препаратов открыло эру эффективной медикаментозной терапии, позволяющих снизить секрецию соляной кислоты. Появившиеся в 1970-х годах, они сыграли большую роль в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако эти препараты были менее эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита. В настоящее время существует 5 поколений Н2-блокаторов: I поколение – циметидин; II – поколение – ранитидин; III поколение – фамотидин; IV поколение – низатидин; V поколение – роксатидин. В настоящее время наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан, гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ. Эти препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке и ингибируют секрецию пепсинов. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место ингибиторам H+,K+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы), являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол и пантопразол) были введены в клиническую практику в конце 1980-х годов [7]; рабепразол и эзомепразол появились не так давно. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке.


Вместе с тем, последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных РЭ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки).

Основной курс лечения обострений РЭ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.



Осложнения приема антисекреторных препаратов.

По данным последних публикаций число больных, частично или полностью не ответивших на стандартную дозу ИПП (1 раз в день в течение 8 недель) составляет 40–50%.

Описанный в литературе «синдром рикошета» приводит к резкому повышению желудочной секреции после отмены антисекреторной терапии вследствие гипергастринемии. Отмечено развитие синдрома «рикошета» уже после 2-4 недель приема H2-блокаторов и 6-8 недель приема ИПП. Безусловно резкое повышение секреции кислоты может спровоцировать возникновение острой язвы, однако эта вероятность выше при использовании H2-блокаторов.

Существующий так же «синдром усталости» рецепторов является клинически значимым и характерным для всех препаратов группы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Известно, что через 5-7 дней непрерывного приема Н2-блокаторов эффективность терапевтических доз снижается более чем на 50%, а при более длительном использовании антисекреторный эффект и вовсе утрачивается.

В литературе описан феномен «ночного кислотного прорыва» - снижение рН в желудке ниже 4,0 в течение нескольких часов в период с 22 до 6 часов на фоне приема ИПП. Развитие этого феномена выявлено почти у 70% больных с рефлюкс-эзофагитом и 80% больных с пищеводом Барретта, и, вероятно, связано с увеличением активности блуждающих нервов в это время и снижением образования слизи добавочными клетками

Проведённые исследования показывают, что при длительном применении антисекреторные препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечной метаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori, что более подробно описано в соответствующей главе.

Многие авторы подтверждают увеличение в 2-3 раза риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile на фоне длительной терапии ИПП.

Взаимосвязь длительного приема ИПП и возникновения переломов все еще остается дискутабельной. В обзоре L. Laine были сопоставлены данные 13556 больных с переломами бедра старше 50 лет и 135386 лиц, составивших группу контроля, сопоставимых по полу, возрасту на предмет приема ИПП. Было показало увеличение риска перелома бедра при приеме ИПП более года, при этом наибольший риск отмечался при длительном приеме ИПП в высокой (> 1,75) ежедневной дозе.

Больные с гастроэзофагеальным рефлюксом, длительное время принимающие антисекреторные препараты находятся в группе риска возникновения пневмонии

Консервативные мероприятия у больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита часто являются одновременно предоперационной подготовкой. Бужирование у больных с пептической стриктурой пищевода необходимо проводить под прикрытием массивной противоязвенной терпи. Поскольку на фоне механического повреждения и раздражения происходит обострение хронического эзофагита, а расширение стриктуры облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс необходимо незамедлительное антирефлюксное вмешательство вскоре после завершения курса бужирований.



ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Первое описание хирургического лечения ГПОД было опубликовано в 1919 году Angelo L. Soresi. В тот период хирургические вмешательства были скорее экспериментальными и основывались на анатомических наблюдениях. Почти за столетнюю историю хирургии ГПОД и рефлюкс-эзофагита было предложено множество способов хирургического лечения. Все применявшиеся когда-либо методы можно разделить на выполняемые из трансторакального и трансабдоминального доступа, а также на четыре группы:

  • операции, суживающие пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) и укрепляющие пищеводно-диафрагмальную связку (Soresi, Harrington, Allison, Madden, Johnsrud, Wangensteen, Brain, Maynard, Stewart, Merendino, Петровский и др.);
  • операции, восстанавливающие угол Гиса (Lataste, Mustard, Allison, Lortat-Jacob, Barrett, Gertz, Husfeldt, Collis, Каншин и др.);
  • гастрокардиопексия (Boerema, Nissen, Hill, Mustard, Pedinelli, Rampal)
  • фундопликация (Nissen, Rossetti, Toupet, Belsey, Каншин, Черноусов, Шалимов и др.);

В первой половине XX века основное внимание специалистов было уделено всевозможным методам хирургического устранения грыжи, что по мнению многих из них должно было ликвидировать клинические проявления рефлюкс-эзофагита. К сожалению, после этих операций отмечали до 47% рецидивов грыжи ПОД и у 66% оперированных больных сохранялись клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса. По мнению ряда авторов подобные операции позволяют ликвидировать лишь собственно ГПОД, но не приводят к излечению рефлюкс-эзофагита в связи с тем, что не направлены на восстановление запирательной функции кардии. Хирурги были склонны объяснять рецидивы симптомов недостаточной степенью сужения пищеводного отверстия диафрагмы, а некоторые, например F. Saeurbruch, вовсе попробовал расширять пищеводное отверстие диафрагмы для уменьшения предполагаемого сдавления желудка и натяжения тканей.

Вторая половина XX века ознаменовалась борьбой с гастроэзофагеальным рефлюксом и его осложнениями. Несмотря на большое число предложенных методов антирефлюксной коррекции (Nissen, Toupet, Dor, Hill, Belsey, Collis и др.) в литературе и сейчас можно найти не мало противоречивых результатов проведенного хирургического лечения. К тому же на сегодняшний день ни одно международное профессиональное хирургическое сообщество не может рекомендовать одну наиболее эффективную методику лечения ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.

Получаемые неудовлетворительные результаты и осложнения после наиболее распространенных антирефлюксных методик побудили целый ряд хирургов вновь акцентировать свое внимание на коррекции ГПОД и крурорафии, используя для этого, в том числе с 1993 года синтетические эндопротезы по аналогии с лечением грыж передней брюшной стенки. Примерно с того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластики ПОД сетчатыми эндопротезами – дисфагии, миграции, пролежню, кровотечению и др. Сегодня необходимость использования синтетических материалов, выбор оптимальных видов, способов их фиксации, расположения по отношению к пищеводу остается предметом оживленных дискуссии и разногласий.

Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Существующие схемы медикаментозного лечения в значительной мере снизили риск развития осложнений и позволили повысить качество жизни больных с рефлюкс-эзофагитом. Консервативное лечение наряду с бужированием или дилатацией у больных с пептической стриктурой позволяют в течение длительного времени сохранять проходимость пищевода, а в ряде случаев добиваться длительной ремиссии. В тоже время, несмотря на обилие существующих медикаментов, консервативное лечение оказывается малоэффективным у больных с явными анатомо-физиологическими изменениями (ГПОД, укорочение пищевода, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс) и имеет ряд осложнений при длительном приеме препаратов. Множество предложенных хирургических методов и все возрастающее количество антирефлюксных операций во всем мире свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, по-прежнему остается методом выбора.

Хирургическое лечение в первую очередь показано больным с безуспешной консервативной терапией, тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным кровотечением, в том числе из слизистой оболочки грыжевой части желудка. Такое кровотечение, как правило, диагностируют у больных с кардиофундальной грыжей ПОД.

Неэффективность длительной и неоднократной консервативной терапии так же является одной из причин оперативного лечения больных с грыжей ПОД и, особенно с укорочением пищевода. Формирование пептических язв пищевода, пищевода Барретта, когда медикаментозное лечение безуспешно, приводит к необходимости оперативного вмешательства.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, грыжи ПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости (язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническим калькулезным холециститом, дивертикулезом и дивертикулитом желудочно-кишечного тракта и др.) часто делает неэффективным и бесперспективным консервативное лечение рефлюкс-эзофагита. Известно, что рефлюкс-эзофагит в сочетании с язвенной болезнью ДПК гораздо труднее поддается медикаментозному лечению, нежели каждое из этих заболеваний по отдельности.

Больным с короткой пептической стриктурой пищевода (особенно после неоднократных курсов бужирования) показано плановое оперативное антирефлюксное вмешательство после курса бужирования или дилатации для предотвращения рестенозирования. Так же оперативное лечение показано в тех случаях, когда бужирование невозможно (невозможность проведения струны-проводника или бужа более 26 Fr). Отдельную группу больных представляют пациенты с протяженными (более 3 см) ожоговыми (вторичными) стриктурами пищевода – развитие укорочения пищевода и вторичного рефлюкс-эзофагита делает бужирование пищевода бесперспективным. Операцией выбора в подобных ситуациях может быть только экстирпация пищевода. Аналогичная тактика может быть избрана у пациентов со вторичным рефлюкс-эзофагитом после ранее неудачно выполненных операций по поводу ахалазии или кардиоспазма 3-4 стадии.

Безусловным показанием к оперативному лечению является обоснованное подозрение на рак в стриктуре, когда при тщательном обследовании невозможно полностью исключить этот диагноз.

Операция не показана в случае выраженного стойкого положительного эффекта консервативной терапии. От оперативного лечения следует отказаться при наличии общих противопоказаний к хирургическому вмешательству, когда риск операции больше риска самого заболевания. Большинство больных являются людьми пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Это определенно является сдерживающим фактором в выборе метода хирургического лечения, тогда как, зачастую, только оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения.

Важно так же учитывать психо-эмоциональный статус больного. До 30% больных с различными гастроэнтерологическими жалобами имеют скрытые ипохондрические или депрессивные состояния, требующие наблюдения и лечения у профильных специалистов до проведения операции. Эти жалобы нередко уходят на фоне специализированного лечения (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики и др.), что ставит под сомнение необходимость оперативного лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита.

It is necessary to choose a visual aid that is appropriate for the material and audience.
Фундопликация по А.Ф. Черноусову

При выполнении фундопликации по А.Ф. Черноусову большую кривизну натягивают влево и вверх за желудочный зонд, введенный в желудок вдоль большой кривизны. Этот прием позволяет освободить для манипуляций малую кривизну желудка и малый сальник, улучшить обзор области кардии и пищеводно-желудочного перехода. Мобилизацию необходимо начинать на 4-5 см ниже кардиоэзофагеального перехода. Послойно, в «три слоя», пересекают листки малого сальника с идущими в их толще ветвями левой желудочной артерии и блуждающего нерва.

При мобилизации забрюшинной части кардии пересекают заднюю желудочную артерию (восходящую ветвь селезеночной артерии). Далее выделяют и мобилизуют 5- 7 см пищевода, в зависимости от степени укорочения. Дальнейшую мобилизацию дна желудка выполняют с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения. Ключевым моментом является полная мобилизация дна желудка для последующего формирования манжетки без перекручивания и натяжения тканей.

Малую кривизну желудка последовательно перитонизируют отдельными узловыми швами. Перед формированием антирефлюксной манжетки анестезиологом должен быть введен в желудок зонд диаметром не менее 10 мм для профилактики послеоперационной дисфагии. В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывают мышечный слой пищевода.

Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка обеспечивает формирование симметричной манжетки, не деформирующей область пищеводно-желудочного перехода и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Фундопликационную манжетку всегда следует формировать нерассасывающимся атравматичным шовным материалом. Длина манжетки как правило 4-4,5 см, при этом верхушку следует фиксировать четырьмя швами к пищеводу по всей окружности для предупреждения ее соскальзывания: один шов на малой кривизне (последний в ряду шов манжетки); второй – по большой кривизне (восстановление острого угла Гисса), и еще два – на передней и задней стенке. Таким образом манжетка получается симметричной, а верхняя ее часть оказывается циркулярно фиксированной к пищеводу. Понятно, что такая манжетка «соскользнуть» не может в отличие от других методик (Nissen, Toupet и др.). Это особенно важно при коротком пищеводе, который после операции неизбежно вновь укоротится с формированием удавки (соскальзывание манжетки) при отсутствии надежной фиксации. Симметричная полная манжетка эффективно функционирует даже у больных со сниженной пропульсивной моторикой пищевода. У некоторых больных может развиваться временная послеоперационная дисфагия, которая либо проходит самостоятельно в течение нескольких недель или купируется после сеансов баллонной дилатации.
Фундопликация Nissen

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.

Фундопликация по Тупе

Фундопликация типа Toupet Andre Toupet, как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Наиболее популярна фундопликация по Toupet, описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°. Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с фундопликацией с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome).

Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой. Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.

Фундопликая по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка. Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.

Осложнения фундопликации Nissen

Миграция манжетки в средостение

Одним из самых частых осложнений (до 28%) после лапароскопической фундопликации Nissen является смещение сформированной манжетки в заднее средостение через диафрагму. Особенно грозным оно является, когда во время операции были ушиты ножки диафрагмы. Существует несколько причин возникновения подобного осложнения. Предрасполагающим фактором может быть сильное натуживание и напряжение мышц передней брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде, когда больные часто жалуются на боль в груди сразу после смещения манжетки.



Соскальзывание фундопликационной манжетки Nissen (slipped Nissen).

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен «телескопа» (slipped Nissen или «скользящий» Nissen) — соскальзывание манжетки с терминального отдела пищевода (до 17%). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом (при условии их наложения). Соскальзывание фундопликационной манжетки приводит к формированию небольшого желудочного резервуара между соскользнувшей на желудок манжетки и нижним пищеводным сфинктером. В этом резервуаре задерживается пища, скапливается богатый кислотой рефлюктат, что сопровождается симптомами выраженного рефлюкс-эзофагита, регургитации и дисфагии.

Оторвавшаяся или перекрученная манжетка, двухкамерный желудок.

С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Как правило, это связано с изначально неправильно сформированной манжеткой, когда используют ткани дна, тела или даже антрального отдела желудка для проведения позади пищевода, что по данным литературы наблюдают у 22% повторно оперированных больных.



«Gas-bloat"-синдром, метеоризм, диарея, тошнота и боль.

В редких случаях больные могут жаловаться на скопление газа, которое характеризуется сильной болью в эпигастральной области примерно через 30 минут после приема пищи. У больного с неправильно сформированной манжеткой могут появиться проблемы с отрыжкой воздуха и при «удерживании» сглатываемого воздуха появляется боль в верхнем отделе живота. Это легко диагностируется при простой рентгенографии брюшной полости, при которой выявляется заполненный перераздутый газом желудок, а введение назогастрального зонда быстро устраняет боль. «Синдром скопления газа» (gas-bloat syndrome) необходимо дифференцировать от более частых симптомов, связанных с метеоризмом кишечника, которые со временем разрешаются самостоятельно, и во многом связаны с дисбактериозом после антибактериальной терапии.





Запишитесь на приём сейчас!
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda