КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ МКБ 10

Диафрагмальная грыжа (K44.9)

• К 44 Диафрагмальная грыжа
• К 44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимость без гангрены
• К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
• К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости и гангрены

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – смещение содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы вследствие его расширения.

Согласно результатам масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в Западной Европе и США, ГПОД выявляется у 30–40% населения, причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% – исключительно в хирургическом лечении.

Сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40–84% наблюдений. Так, триаду Saint (ГПОД, ЖКБ и дивертикулез толстой кишки) обнаруживают в 3,2–5% наблюдений, триаду Casten (ГПОД, ЖКБ и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) – в 7,2%


КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Международная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Тип I скользящая грыжа
в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия – на уровне диафрагмы, желудок при поднят и непосредственно прилежит к диафрагме

Тип II фиксированная параэзофагальнаяе грыжа
в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы – уже часть желудка

Тип III смешанная грыжа
над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел)

Тип IV в грудную полость вместе с желудком перемещаются кишки и другие органы брюшной полости


Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.)

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• пищеводная (в средостение смешен только пищевод)
• кардиальная;
• кардиофундальная;
• субтотальная желудочная;
• тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи

• фундальная;
• антральная;
• кишечная;
• кишечно-желудочная;
• сальниковая.

СИМПТОМЫ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

1. Изжога – в начале заболевания возникает после погрешностей в диете или после обильной пищи, в более поздних стадиях беспокоит больных практически постоянно.Чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.
2. Боль в эпигастрии и ретростернальной области ноющего и тянущего характера, возникают после еды, значительно уменьшаются или проходят от приема антацидов.
3. Отрыжка, чаще воздухом или кислым, возникает после еды и приносит некоторое облегчение.
4. Срыгивание, чаще определяется при наклонах туловища, а также ночью в горизонтальном положении.
5. Дисфагия – это непостоянный симптом, чаще возникающий при проглатывании горячей или слишком холодной пищи.
6. Боль - жжение языка, явления стоматита, поражение зубной эмали.
7. Ларингит и фарингит
8. Кашель, сухой, изматывающий, нередко сопровождающийся явлениями хронического бронхита или пневмонии.
9. Боль в грудной клетке , нередко сопровождающиеся экстрасистолией.

ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Рентгенологическое исследование

Рентгенологический метод является одним из ведущих в диагностике заболеваний пищевода и желудка. Этот безопасный и вполне физиологичный метод позволят с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода и желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс. Исследование проводят утром, натощак. Контрастирование пищевода следует начинать с использования обычной жидкой бариевой взвеси ( 100 г cульфата бария в 100 г воды). Иногда для лучшего выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкса используют более жидкую контрастную массу.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет выявить или подтвердить желудочно-пищеводный рефлюкс у больных с недостаточностью физиологической кардии. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко определяются уже при бесконтрастном исследовании. Это добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости, один или два ("песочные часы") газовых пузыря на фоне сердца; расширение средостения с четким наружным контуром; изменения величины, формы и положения желудочного пузыря и прочие.

Основными рентгеноскопическими симптомами у больных с недостаточностью кардии являются забрасывание бариевой взвеси из желудка в пищевод, тупой пищеводно-желудочный угол, расслабленный тонус кардии. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка, удлинение или дугообразное искривление наддиафрагмальной части пищевода. Выявление в наддиафрагмальном отделе пищевода более трех складок слизистой оболочки указывает на их принадлежность к слизистой желудка. У части больных выявляют утолщение и деформацию свода желудка, а также изменение тонуса и моторики пищевода с регистрацией гиперкинезии и антиперистальтических движений контраста.

Для выявления недостаточности кардии используют различные рентгенологические способы. Большинство из них основано на повышении внутрибрюшного давления. К подобным способам относят исследование пациента на трохоскопе в положении Тренделенбурга. Пациент при этом лежит на животе или на спине. Под живот иногда подкладывают раздутый баллон. При исследовании больного в вертикальном положении после приема бариевой взвеси его просят наклониться вперед или сесть на корточки. При этом удается констатировать желудочно-пищеводный рефлюкс. Повышению внутрибрюшного давления способствует кашель, натуживание живота, проба Вальсальвы, поднимание кверху ног и так далее. Однако не все согласны с использованием подобных методов, например, Д.И.Тамулявичуте (1986) полагает, что подобное повышение внутрибрюшного давления является антифизиологическим и ведет к гипердиагностике. Целесообразнее, по мнению автора, использовать фармакорентгенографию - искусственная гипотония атропином, позволяющая выявить даже небольшие скользящие грыжи.

К рентгенологическим признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся: проникновение части желудка в заднее средостение выше уровня диафрагмы; желудочная складчатость (более 3-х) в пищеводном отверстии диафрагмы и над ней; дугообразный ход и извитость пищевода. Эти симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия определяются только в горизонтальном положении. В вертикальном положении больного все отделы желудка принимают обычную позицию, при этом сохраняется отек слизистой. Иногда признаки выпадения исчезают и при раздувании желудка воздухом. Отек кардии, свода, миграция кардиального отдела желудка и выпадение слизистой оболочки часть авторов (И.Л.Тагер, А. А. Липко, 1965) относят к достоверным и "патогномоничным" симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При укорочении пищевода переместившаяся в грудную полость часть желудка остается так и в вертикальном положении больного. В горизонтальном положении больного размеры грыжи могут увеличиваться.

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологический симптом "воротничка", описанный Г.И.Ванштейном (1963). Стенки желудка, окружающие внедрившийся пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. В дифференциально-диагностическом отношении следует помнить, что грыжу пищеводного отверстия диафрагмы может напоминать наддиафрагмальная ампула (появляющееся и исчезающее в процессе глотания симметричное расширение наддиафрагмального отдела пищевода). Ее отличают от грыжи ровные и четкие контуры, появление в момент прохождения бариевой взвеси по пищеводу, а не при забрасывании бария из желудка в пищевод, тонкие и нежные складки пищевода, отсутствие рефлюкса и грыжевых ворот, а также клинической симптоматики.


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эндоскопическое исследование при рефлюкс-эзофагите показывает степень выраженности воспалительных изменений пищевода. Исследование особенно показано при обоснованном подозрении на сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с опухолью или другими заболеваниями пищевода, у всех больных с хронической анемией и при пептической стриктуре пищевода.

При рефлюкс-эзофагите слизистая пищевода представляется гиперемированной, отечной, рыхлой, легко кровоточащей, определяются эрозии и изъязвления. Следует отметить, что эрозии бывают одиночные и множественные.

Эзофагит в большей части случаев ограничивается нижней третью пищевода. Во время исследования, как правило, видна граница между здоровой и пораженной слизистой. У части больных эзофагит распространяется до уровня дуги аорты. Тяжесть эзофагита во всех случаях нарастает в аборальном направлении, и наиболее тяжелые изменения определяются в области кардии. Хорошо видимая в норме демаркационная граница между слизистыми пищевода и желудка не определяется при выраженном эзофагите.

Более чем у 60% обследованных нами больных выявлены патологические изменения грыжевой части желудка в виде гиперемии, отечности и извитости складок, кровоточивости при дотрагивании инструментом.

Во время исследования важно установить состояние и положение кардии. Высота стояния кардии определяется по расстоянию до нее от резцов верхней челюсти. Минимальную длину нормального пищевода мы принимаем за 39,5 см. Если кардия располагалась на расстоянии 37-39 см то это I степень укорочения, если менее 37 см - укорочение пищевода II степени (при определении степени укорочения надо учитывать рост больного).

Изменения со стороны слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите средней тяжести ограничивались нижней, реже средней третью пищевода. Пищевод расширен, слизистая оболочка в зоне- воспаления резко гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. В надкардиальном отделе пищевода определялись как единичные, так и множественные эрозии. Дефекты в слизистой оболочке часто имели овальную, реже круглую форму. Изредка определялся фибринозный налет и сегментарный спазм в зоне воспаления.

Фибринозно-язвенные изменения при рефлюкс-эзофагите характеризуется ярко выраженными проявлениями. Обычно, начиная со средней трети пищевода, наблюдаются изменения, характерные для эзофагита легкой степени. Постепенно явления эзофагита нарастают в дистальном направлении. В нижней трети пищевода отмечаются выраженные эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом и некротическими пленками, которые легко снимаются инструментом. При этом слизистая кровоточит, что затрудняет осмотр. Участки резко изъязвленной слизистой чередуются с участками, покрытыми свежими грануляциями. Данная эндоскопическая картина напоминает инфильтративную форму рака пищевода, что диктует необходимость взятия биопсии при малейшем подозрении на опухоль. К тяжелому пептическому

Биопсия во время эзофагоскопии показана во всех сомнительных случаях. При неубедительных данных патогистологического исследования биопсию стоит повторять неоднократно.