Задачей терапии пищевода Барретта является эффективный контроль гастроэзофагеального рефлюкса.

На сегодняшний день общепринятым стандартом лечения цилиндроклеточной метаплазии является терапия ингибиторами протонной помпы (PPI). К безусловным достоинствам терапии данной группой препаратов относятся их широкий выбор, неплохие результаты в большинстве случаев, и высокая безопасность.

Недостатком медикаментозной терапии цилиндроклеточной метаплазии следует считать отсутствие в арсенале современной фармакологии средств, эффективно нивелирующих повреждающее действие дуоденального содержимого на эпителий пищевода. Подавление секреции соляной кислоты не исключает полностью биологическую активность ферментов желудочного, панкреатического и дуоденального происхождения, а также солей желчных кислот, играющих важную роль в инициации и прогрессии неопластического процесса.

Постоянный (пожизненный) прием PPI при пищеводе Барретта, несмотря на высокую безопасность данной группы препаратов, является нецелесообразным. У пациентов с клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса предпочтение должно отдаваться терапии курсами или "по требованию" (symptom control management). При купировании симптомов желудочно-пищеводного заброса длительное применение антисекреторных средств является неоправданным.

Альтернативным подходом является хирургическое лечение пищевода Барретта. Основное достоинство антирефлюксных операций при цилиндроклеточной метаплазии, в сравнении с фармакологической терапией, заключается в возможности эффективной редукции ключевого условия ее развития и прогрессии - желудочно-пищеводного заброса.

Недостатком хирургического лечения цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода является высокая частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса в отдаленные сроки после антирефлюксной операции.

Сравнительные клинические исследования демонстрируют сопоставимую эффективность контроля гастроэзофагеального рефлюкса при медикаментозной терапии и хирургическом лечении.

В качестве показаний к антирефлюксной хирургии при цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода следует рассматривать неэффективность медикаментозной терапии PPI или неполный контроль гастроэзофагеального заброса на фоне фармакологического лечения.

В настоящее время не существует единого мнения о необходимости выполнения абляции при цилиндроклеточной метаплазии с интраэпителиальной неоплазией низкой степени.

Однако теоретические представления о высоком риске прогрессии неоплазии низкой степени в высокую, а затем – в аденокарциному, обосновывают целесообразность проведения превентивной циторедукции. Для лечения пищевода Барретта с интраэпителиальной неоплазией низкой степени могут применяться аргоно-плазменная коагуляция (APC), криодеструкция (CDT), фотодинамическая терапия (PDT), лазерная (LA), мультиполярная электротермическая (MPEC) и радиочастотная (RFA) аблация.

Общим недостатком всех методик абляции является невозможность получения материала для морфологического исследования, позволяющего оценить наличие или отсутствие инвазии более глубоких слоев пищевода. Данное обстоятельство является важным, поскольку вероятные ошибки при оценке выявленных до циторедукции изменений, несут риск дальнейшего прогрессирования инвазивной неоплазии (аденокарциномы). Применение специальных методик эндоскопического исследования (эндосонографии – EUS, конфокальной лазерной эндомикроскопии – CLM) и экспертная оценка биопсийного материала консилиумом патологов позволяет снизить вероятность ошибки .

Выявление при пищеводе Барретта неоплазии высокой степени или интраэпителиальной аденокарциномы является показанием к удалению измененной части слизистой оболочки (части пищевода) в пределах здоровых тканей.

В настоящее время при цилиндроклеточной метаплазии с неоплазией высокой степени и интраэпителиальной аденокарциномой применяются как классические методы хирургического лечения, так и эндоскопические методики резекции слизистой оболочки пищевода.

В сравнительных клинических исследованиях последнего десятилетия доказана сопоставимая долгосрочная эффективность эндоскопических методик удаления внутрислизистых новообразований (без инвазии в подслизистый слой) и хирургического лечения - резекции пищевода/эзофагэктомии .

Преимущество эндоскопических методик заключается в возможности сохранения естественной анатомической и функциональной полноценности пищеварительного тракта. Существенно меньшими являются показатели осложнений и летальности эндоскопического лечения данной патологии по сравнению с резекцией пищевода/эзофагэктомией .

Достоинство хирургического лечения (трансхиатальной эзофагэктомии, сегментарной резекции пищевода по Merendino, резекции пищевода с сохранением блуждающих нервов) заключается в возможности устранения риска развития аденокарциномы пищевода в перспективе.

Для лечения неоплазии высокой степени и интраэпителиальной аденокарциномы пищевода могут применяться резекция слизистой оболочки (EMR, EMR-C), диссекция новообразования в подслизистом слое (ESD), а также различные способы внутрипросветной абляции (PDT, RFA и др.).

Важное преимущество резекционных эндоскопических технологий, по сравнению с аблационными процедурами, заключается в возможности получения полноценного материала для морфологического исследования, позволяющего оценить радикальность оперативного вмешательства.

Обязательными условиями эндоскопического лечения пищевода Барретта с неоплазией высокой степени и внутрислизистой аденокарциномой является оценка глубины инвазии новообразования до выполнения процедуры на основании данных эндосонографии (EUS) или конфокальной лазерной эндомикроскопии (CLM). При интраэпителиальной аденокарциноме применение внутрипросветных методик резекции является радикальным при T1a стадии (инвазии на глубину не более 500 мкм послизистого слоя). Окончательно радикальность резекции новообразования должна оцениваться при морфологической экспертизе удаленного материала.

В случае подтверждения при морфологическом исследовании удаленного в ходе эндоскопической резекции/диссекции новообразования неоплазии высокой степени или интраэпителиальной аденокарциномы необходимо выполнение полной абляции метаплазии в связи в высокой (до 80%) вероятностью повторного возникновения подобных изменений в других участках метаплазированного эпителия.

Для циторедукции в подобной ситуации могут использоваться все методики внутрипросветной абляции, а также - пошаговая резекция/диссекция цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода.

После окончательного выполнения циторедукции и подтверждения при контрольной эзофагоскопии регенерации плоского эпителия пищевода целесообразно проведение стандартной терапии гастроэзофагеального рефлюкса или антирефлюксной операции с динамическим эндоскопическим осмотром раз в пять лет.

Подобная тактика повышает общую эффективность лечения неоплазии/ интраэпителиальной аденокарциномы, и минимизирует риск развития инвазивного железистого рака пищевода при цилиндроклеточной метаплазии.

Лечение инвазивной аденокарциномы пищевода (стадии T1b и выше) должно осуществляться по стандартной программе, предусматривающей резекцию органа/эзофагэктомию и, при необходимости, дополнительные методы противоопухолевого воздействия.

Эндоскопические методики абляции или резекции слизистой оболочки пищевода при инвазивной аденокарциноме (стадии T1b и выше) являются нерадикальными методами лечения.

Организация наблюдения и лечения пищевода Барретта

Создание системы долгосрочного динамического наблюдения и оказания специализированной медицинской помощи пациентам с пищеводом Барретта требует их аккумуляции в специализированных клинических центрах, обладающих необходимым диагностическим и лечебным оборудованием.

Преемственность теоретических взглядов и клинических подходов врачей различных специальностей (гастроэнтеролога, патолога, эндокскописта, хирурга, онколога) на всех этапах наблюдения и лечения пищевода Барретта, понимание патогенеза цилиндроклеточной метаплазии и факторов развития интраэпителиальной неоплазии/аденокарциномы, являются важными условиями повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.