г. Москва, м. Спортивная
ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1
Задайте вопрос
наш консультант ответит Вам в ближайшее время.
Нажимая на кнопку "Отправить", Вы соглашаетесь на обработку персональных данных. С нашей политикой обработки персональных данных Вы можете ознакомиться здесь.
Запись на приём
Нажимая на кнопку "Записаться", Вы соглашаетесь на обработку персональных данных. С нашей политикой обработки персональных данных Вы можете ознакомиться здесь.
Адрес: Москва, м. Спортивная, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1 • Телефон: +7 (495) 7222 – 085
Call Close
Leave your phone and we will contact you!
Or you can call us yourself:
+74957222085
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА. РАК ПИЩЕВОДА

Операции при раке пищевода (Хирургическое лечение)

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода.

Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов: лапаротомия и правосторонняя торакотомия (операция Iwor-Lewis). При этом, резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомий с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов (McKeown) для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем или загрудинно. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются кроме повышенной частоты сердечно-легочных осложнений высокой опасностью смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.
Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства в настоящее время при дистальном раке пищевода и раке кардии является его субтотальная резекция через абдомино-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, дает небольшое число послеоперационных осложнений и низкую летальность (3-4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 28-35%, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные раком пищевода подвергаются операции как правило на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов – передне-боковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

Последние десятилетия ознаменованы все большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые различные варианты торако-лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и следовательно болевой синдром. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить к следующему этапу лечения (химиолучевой или химиотерапии).

Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тканей полноценная лимфаденэктомия является основой для благоприятного прогноза. Наиболее распространенной в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции предложенная Ide H. И соавт. (1998):

  • стандартная 2-х зональная (абдоминальная D2 и медиастинальная до уровня бифуркации трахеи – 2S);
  • расширенная 2-х зональная (абдоминальная D2 и билатеральная медиастинальная до верхней грудной апертуры – 2F);
  • 3-х зональная (абдоминальная D2, билатеральная медиастинальная и шейная – 3F).

Поэтому в ходе радикальной операции при раке пищевода выполняют принципиальную расширенную лимфаденэктомию - удаляют все лимфатические коллекторы регионов возможного метастазирования рака пищевода в зависимости от локализации опухоли, но независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Выполнение расширенной 3-х зональной лимфодиссекции оправдано только при расположении опухоли выше уровня бифуркации трахеи. При стандартных операциях удаляют в среднем 20-25 лимфоузлов, при раcширенных – 40-50, при 3-х зональных количество лимфоузлов нередко превышает 70.

При противопоказаниях к операции по поводу рака пищевода или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую (Iа уровень доказательности). Четыре курса цисплатина с инфузиями 5-фторурацила с одновременной лучевой терапией 50,4 Гр является стандартными в США. Увеличение СОД до 60 Гр и выше часто используется в Европе и Японии при облучении по радикальной программе совместно с химиотерапией.

Лучевая терапия при раке пищевода при операбельном раке пищевода проводят у больных с плоскоклеточным раком до операции – для уменьшения размеров опухоли и ее девитализации, подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести нерезектабельную опухоль в резектабельную.

Химиолучевая терапия при раке пищевода в настоящее время считается более эффективной. Лучевая терапия без химиотерапии не влияет на выживаемость в отличие от хирургического лечения. Однако до сих пор остается спорным вопрос о проведении химиолучевой терапии на дооперационном этапе. По данным Американского противоракового союза (NCCN) и Европейского общества онкологов (ESMO) неоадъювантная химиолучевая терапия у больных местнораспространенным плоскоклеточным раком (T3-T4), может увеличивать выживаемость, способствовать снижению стадийности, но достоверно увеличивает послеоперационную летальность (Iа уровень доказательности). Наибольшая эффективность предоперационной химиотерапии (цисплатин и 5-фторурацил) рассматривается лишь у пациентов с аденокарциномой нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного соустья (T1-2N1-3M0) (Ia уровень доказательности). При выявлении гиперэкспрессии HER 2 neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

Малоинвазивные эндоскопические методики при раке пищевода используют преимущественно для паллиативного лечения неоперабельного рака, или у больных с крайне высоким операционным риском. Научно-обоснованный опыт их клинического применения для радикального лечения раннего рака пищевода не выходящего за пределы слизистой, пока недостаточен, хотя и рекомендуется некоторыми сообществами (III уровень доказательности).

У крайне тяжелых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства: дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также стентирование пищевода. Это позволяет существенно улучшить качество жизни больного по сравнению с питанием через гастростому.

Операции при раке пищевода
Операции робот Da Vinci при раке пищевода
Прогноз при раке пищевода
Средняя продолжительность жизни больных при раке пищевода без лечения не превышает 5–8 месяцев с момента появления признаков болезни. Прогноз рака пищевода при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда как при экзофитном росте она достигает 27%. Применение лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 7–10% больных пережить более года.

При хирургическом лечении рака пищевода в среднем 5 летний срок переживают до 30% оперированных больных. На отдаленные результаты лечения существенно влияет степень распространенности опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость с 40–45% (при их отсутствии) до 20–25% для комбинированного лечения. При этом в группе хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных наблюдений. Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдаленных результатах лечения. В этих клинических ситуациях после хирургического лечения до 5 лет не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией доживают единицы, после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией – менее 10%.
Made on
Tilda