Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода.

Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов: лапаротомия и правосторонняя торакотомия (операция Iwor-Lewis). При этом, резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомий с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов (McKeown) для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем или загрудинно. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются кроме повышенной частоты сердечно-легочных осложнений высокой опасностью смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства в настоящее время при дистальном раке пищевода и раке кардии является его субтотальная резекция через абдомино-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, дает небольшое число послеоперационных осложнений и низкую летальность (3-4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 28-35%, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные раком пищевода подвергаются операции как правило на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов – передне-боковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

Последние десятилетия ознаменованы все большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые различные варианты торако-лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и следовательно болевой синдром. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить к следующему этапу лечения (химиолучевой или химиотерапии).

Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тканей полноценная лимфаденэктомия является основой для благоприятного прогноза. Наиболее распространенной в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции предложенная Ide H. И соавт. (1998):

• стандартная 2-х зональная (абдоминальная D2 и медиастинальная до уровня бифуркации трахеи – 2S);
• расширенная 2-х зональная (абдоминальная D2 и билатеральная медиастинальная до верхней грудной апертуры – 2F);
• 3-х зональная (абдоминальная D2, билатеральная медиастинальная и шейная – 3F).

Поэтому в ходе радикальной операции при раке пищевода выполняют принципиальную расширенную лимфаденэктомию - удаляют все лимфатические коллекторы регионов возможного метастазирования рака пищевода в зависимости от локализации опухоли, но независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Выполнение расширенной 3-х зональной лимфодиссекции оправдано только при расположении опухоли выше уровня бифуркации трахеи. При стандартных операциях удаляют в среднем 20-25 лимфоузлов, при раcширенных – 40-50, при 3-х зональных количество лимфоузлов нередко превышает 70.

При противопоказаниях к операции по поводу рака пищевода или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую (Iа уровень доказательности). Четыре курса цисплатина с инфузиями 5-фторурацила с одновременной лучевой терапией 50,4 Гр является стандартными в США. Увеличение СОД до 60 Гр и выше часто используется в Европе и Японии при облучении по радикальной программе совместно с химиотерапией.

Лучевая терапия при раке пищевода при операбельном раке пищевода проводят у больных с плоскоклеточным раком до операции – для уменьшения размеров опухоли и ее девитализации, подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести нерезектабельную опухоль в резектабельную.

Химиолучевая терапия при раке пищевода в настоящее время считается более эффективной. Лучевая терапия без химиотерапии не влияет на выживаемость в отличие от хирургического лечения. Однако до сих пор остается спорным вопрос о проведении химиолучевой терапии на дооперационном этапе. По данным Американского противоракового союза (NCCN) и Европейского общества онкологов (ESMO) неоадъювантная химиолучевая терапия у больных местнораспространенным плоскоклеточным раком (T₃-T₄), может увеличивать выживаемость, способствовать снижению стадийности, но достоверно увеличивает послеоперационную летальность (Iа уровень доказательности). Наибольшая эффективность предоперационной химиотерапии (цисплатин и 5-фторурацил) рассматривается лишь у пациентов с аденокарциномой нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного соустья (T_1-2N_1-3M₀) (Ia уровень доказательности). При выявлении гиперэкспрессии HER 2 neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

Малоинвазивные эндоскопические методики при раке пищевода используют преимущественно для паллиативного лечения неоперабельного рака, или у больных с крайне высоким операционным риском. Научно-обоснованный опыт их клинического применения для радикального лечения раннего рака пищевода не выходящего за пределы слизистой, пока недостаточен, хотя и рекомендуется некоторыми сообществами (III уровень доказательности).

У крайне тяжелых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства: дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также стентирование пищевода. Это позволяет существенно улучшить качество жизни больного по сравнению с питанием через гастростому.

Средняя продолжительность жизни больных при раке пищевода без лечения не превышает 5–8 месяцев с момента появления признаков болезни. Прогноз рака пищевода при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда как при экзофитном росте она достигает 27%. Применение лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 7–10% больных пережить более года.

При хирургическом лечении рака пищевода в среднем 5 летний срок переживают до 30% оперированных больных. На отдаленные результаты лечения существенно влияет степень распространенности опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость с 40–45% (при их отсутствии) до 20–25% для комбинированного лечения. При этом в группе хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных наблюдений. Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдаленных результатах лечения. В этих клинических ситуациях после хирургического лечения до 5 лет не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией доживают единицы, после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией – менее 10%.