Лечение острого и хронического аппендицита по-прежнему является актуальной и дискутабельной проблемой, особенно в свете увеличения приверженцев консервативного лечения неосложненных форм заболевания. В то же время частота рецидивирующего хронического воспаления в червеобразном отростке после перенесенного острого аппендицита, по данным [1—3], составляет 3—34%. В ряде случаев, помимо известных и описанных проявлений этого заболевания, в клинической практике можно столкнуться с редкими и тяжелыми осложнениями, угрожающими жизни больных.

Мукоцеле червеобразного отростка — редкое заболевание, описанное впервые С. Rokitansky в 1842 г., диагностируется в 0,2— 0,3% всех оперативных вмешательств по поводу острого или хронического аппендицита, заключается в накоплении слизистого секрета в просвете аппендикса и дальнейшем кистозном расширении его просвета [1, 4, 5]. Самым грозным осложнением мукоцеле является его малигнизация, возникающая, по данным [5— 7], в 3—36% случаев. Больные с отсевами по листкам брюшины атипичных эпителиальных клеток мукоцеле аппендикса погибают в течение 1—2 лет [8]. Гендерная предрасположенность данного заболевания выявлена у женщин. Так, S. Yakan [9] на примере более чем 2000 наблюдений утверждает, что мукоцеле аппендикса в 4 раза чаще диагностировали у женщин. Согласно S. Kim [10], соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. По мнению большинства авторов, основной причиной нарушения оттока слизистого секрета из просвета отростка является хроническое воспаление, приводящее к обструкции его просвета. Застой содержимого в просвете червеобразного отростка приводит к гиперплазии слизистой оболочки, а в дальнейшем — к дегенерации и атипии клеток эпителия и гиперпродукции секрета железами аппендикса. Лишь немногие специалисты придерживаются мнения, что мукоцеле является самостоятельной опухолью червеобразного отростка. Так, P. Pickhardt и соавт. [11] утверждают, что мукоцеле — это самостоятельная опухоль, развивающаяся из мезенхимальных клеток. Наиболее распространенная морфологическая классификация мукоцеле червеобразного отростка отражает этапность изменения эпителия слизистой оболочки аппендикса под воздействием хронического воспаления и травмы, вызванных застоем слизистого секрета в просвете отростка и обычно включает 4 морфологических типа: 1 — ретенционная киста червеобразного отростка; 2 — гиперплазия слизистой оболочки; 3 — муцинозная цистаденома; 4 — муцинозная цистаденокарцинома (стромальная инвазия или имплантация атипичного эпителия червеобразного отростка на листки брюшины) [7].

В англоязычной литературе цистаденокарцинома аппендикса определяется термином «псевдомиксома», а распространение на листки брюшины именуется миксоматозной диссеминацией. Более чем в 25% наблюдений мукоцеле червеобразного отростка протекает беcсимптомно и является случайной диагностической находкой, но в остальных случаях заболевание сопровождается хронической абдоминальной болью и хроническим аппендицитом, реже — острым аппендицитом [6, 9]. М. Husain и соавт. [12], C. Van Rossem и соавт. [13] и ряд других авторов относят мукоцеле червеобразного отростка к достоверным признакам хронического аппендицита. Методами выбора при диагностике мукоцеле червеобразного отростка являются предоперационное УЗИ, МСКТ и колоноскопия.

Учитывая редкость данного заболевания, приводим описание собственного клинического наблюдения.

В клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко находилась на обследовании и хирургическом лечении пациентка А., 42 лет, с жалобами на постоянную тянущую боль в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет периодически возникали приступы интенсивной боли в правой подвздошной области, в связи с чем неоднократно была госпитализирована в лечебные учреждения по месту жительства, где при обследовании диагностировали хронический аппендицит и проводили консервативную терапию. Последнее ухудшение самочувствия отметила в течение последнего месяца, когда вновь появилась приступообразная боль в правой подвздошной области, что послужило причиной обращения в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости в забрюшинном, субренальном, паракавальном пространствах определено многокамерное жидкостное с хлопьевидным содержимым образование размером 100×38×40 мм, органная принадлежность которого была неясна. Пациентку госпитализировали в нашу клинику, при осмотре живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, где при глубокой пальпации определяется объемное образование размером до 15 см. Перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Температура тела нормальная, лабораторные показатели в пределах референсных значений. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в области червеобразного отростка, прилегая к куполу слепой кишки, определяется объемное образование с четкими контурами, жидкостной плотности, размером 120×47×43 мм, не накапливающее контрастный препарат (рис. 1, а, б). Окружающая клетчатка не инфильтрирована, перифокально жидкостные скопления не определяются. Лимфаденопатии на уровнях сканирования не выявлено. На основании анамнеза и результатов проведенного обследования поставлен предварительный диагноз: мукоцеле червеобразного отростка.

Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен червеобразный отросток, увеличенный в размере до 15×5 см, интимно спаянный с восходящей ободочной кишкой. При пальпации инструментом напряжен, стенка отростка и прилежащие ткани отечны, гиперемированы, отек распространяется на купол слепой кишки и брыжейку аппендикса. С помощью монополярной коагуляции и гармонических ножниц прецизионно мобилизован червеобразный отросток без нарушения целостности его стенки (неотъемлемое требование этой операции). Далее выполнена лапароскопическая аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата.

Макропрепарат: кистозно-расширенный и деформированный червеобразный отросток, размером 15×5 см, полностью заполнен желеобразным слизистым содержимым, слизистая аппендикса отечна и гипертрофирована (рис. 2, а, б). Патоморфологическое исследование с окраской гематоксилином и эозином, альциановым синим. На микрофотографиях (рис. 3, а—в) представлена стенка аппендикса, выстланная клетками цилиндрического эпителия, местами с большим количеством бокаловидных клеток. В расширенном просвете скопление муцина. В подлежащих отделах лимфоидная инфильтрация очагового и диффузного характера. Согласно общеизвестным мировым данным представленная морфологическая картина соответствует муцинозной цистаденоме червеобразного отростка [14, 15], что подтверждает адекватность выбранной тактики и объема хирургического лечения. Послеоперационный период протекал без осложнений и на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение еще раз подтверждает патогенетический механизм развития мукоцеле червеобразного отростка на фоне хронического воспаления. Стертая клиническая симптоматика, несвоевременные диагностика и хирургическое лечение этого заболевания повышают риск развития осложнений, в том числе наиболее грозного — цистаденокарциномы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Сажин А.В. Аппендицит. М.: Медпрактика-М; 2018. Kriger AG, Fedorov AV, Voskresenskii PK, Sazhin AV. Appenditsit. M.: Medpraktika-M; 2018. (In Russ.).
2. Willemsen PJ, Hoorntje LE, Eddes EH, Ploeg RJ. The need for interval appendectomy after resolution of an appendiceal mass questioned. Digestive Surgery. 2002;19(3):216-220. https://doi.org/10.1159/000064216
3. Hung-Wen Lai, Che-Chuan Loong, Jen-Hwey Chiu. Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass. World Journal of Surgery. 2006;30(3):351-357. https://doi.org/10.1007/s00268-005-0128-4
4. Юдин А.Л., Щетинин Р.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А. Мукоцеле червеобразного отростка. Медицинская визуализация. 2015;(4):68-69. Yudin AL, Shchetinin RA, Afanas'eva NI, Yumatova EA. Mukotsele cherveobraznogo otrostka. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2015;(4):68-69. (In Russ.). Краткая статья Case report PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 4, 2019 65
5. Park KJ, Choi HJ, Kim SH. Laparoscopic approach to mucocele of appendiceal mucinous cystadenoma: feasibility and short-term outcomes in 24 consecutive cases. Surgical Endoscopy. 2015;29(11):3179-3183. https://doi.org/10.1007/s00464-014-4050-4
6. Aho AJ, Heinonen R, Lauren P. Benign and malignant mucocele of the appendix. Acta Chir Scand. 1973;139(4):392-400.
7. Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castiсeiras VM. Mucocele of the appendix. World Journal of Surgery. 2007;31(3):542-550. https://doi.org/10.1007/s00268-006-0454-1
8. Слабакова Е.Н. Случаи редких заболеваний червеобразного отростка. Региональный вестник востока. 2010;3:96-99. Slabakova EN. Sluchai redkikh zabolevanii cherveobraznogo otrostka. Regional'nyi vestnik vostoka. 2010;3:96-99. (In Russ.).
9. Yakan S, Caliskan C, Uguz A, Korkut MA, Çoker A. A retrospective study on mucocele of the appendix presented with acute abdomen or acute appendicitis. Hong Kong Journal of Emergency Meditscine. 2011;(3):145. https://doi.org/10.1177/102490791101800303
10. Kim SH, Lim HK, Lee WJ. Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT findings. Abdominal. Imaging. 1998;23(3):292-296.
11. Pickhardt Perry J, Levy Angela D, Rohrmann Charles A. Primary Neoplasms of the Appendix Manifesting as Acute Appendicitis: CT Findings with Pathologic Comparison. Radiology. 2002;224(3):775-781. https://doi.org/10.1148/radiol.2243011545
12. Husain M, Sachan PK, Khan S. Role of diagnostic laparoscopy in chronic and recurrent abdominal pain. Trop Gastroenterol. 2013;34(3): 170-173. https://doi.org/10.7869/tg.122
13. Van Rossem CC, Treskes K, Loeza DL, van Geloven AA. Laparoscopic appendectomy for chronic right lower quadrant abdominal pain. Int. J.Colorectal Dis. 2014;29(10):1199-1202. https://doi.org/10.1007/s00384-014-1978-8
14. Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Eggleston JC, Mills SE, Oberman HA. Sternberg`s Diagnostic surgical pathology. 5th ed. Vol.2. Philladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
15. Кононов А.В., Мозговой С.И., Шиманский А.Г. Прижизненная патолого-анатомическая диагностика органов пищеварительной системы. Клинические рекомендации. М.: Практическая медицина; 2018. Kononov AV, Mozgovoi SI, Shimanskii AG. Prizhiznennaya patologoanatomicheskaya diagnostika organov pishchevaritel'noi sistemy. Klinicheskie rekomendatsii. M.: Prakticheskaya meditsina; 2018. (In Russ.)