Резюме

Pак желудка (РЖ) занимает третье место по смертности в мировой структуре онкологических заболеваний. Несомненно, оперативный метод является приоритетным в лечении РЖ. История развития, становления и совершенствования хирургии РЖ насчитывает уже почти 140 лет. За это время приоритетным направлением многочисленных исследований являлась разработка наиболее надежного и физиологичного метода реконструкции после гастрэктомии (ГЭ). На сегодняшний день в литературе описано более 70 различных вариантов реконструкции после ГЭ, многие из которых применяются и на практике. Глобально можно выделить два основных типа реконструктивных этапов (РЭ) после ГЭ: без сохранения и с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Преимущества и недостатки этих РЭ после ГЭ продолжают оставаться предметом жарких дискуссий среди хирургов, так как исследования непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов этих операций крайне противоречивы. Мы постарались проследить основные вехи развития РЭ после ГЭ, а так же провели обзор литературы с целью выявления наиболее оптимального и физиологичного хирургического метода реконструкции у пациентов с раком желудка (РЖ) после гастрэктомии.

Ключевые слова: рак желудка, гастрэктомия, еюногастропластика, реконструкция по Ру, реконструкция типа «двойной тракт», интерпозиция тонкой кишки

Summary Stomach cancer is the third most deadly cancer in the world. Undoubtedly, the operative method is a priority in the treatment of stomach cancer. The history of development, formation and improvement of gastric cancer surgery dates back almost 140 years. During this time, the priority of numerous studies was to develop the most reliable and physiological method of reconstruction after gastrectomy. To date, the literature describes more than 70 diff erent options for reconstruction after gastrectomy, many of which are used in practice. Globally, there are two main types of reconstructive stages after

Методы реконструкции желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии… | Methods of gastrointestinal tract reconstruction after gastrectomy…

gastrectomy: without preservation and with preservation of the duodenal passage. The advantages and disadvantages of these stages after gastrectomy continue to be the subject of heated discussions among surgeons, as studies of the immediate and long-term results of various types of these operations are extremely contradictory. We did a historical literature review to identify the most optimal reconstruction method in patients with gastric cancer after gastrectomy.

Keywords: Gastric cancer, gastrectomy, jejunogastroplasty, Roux-en-Y, Double tract, jejunal interposition

Введение

Развитие и становление хирургии рака желудка (РЖ) – одна из самых увлекательных глав истории хирургии, за которой мы продолжаем наблюдать и по сей день.

Эпоха хирургического лечения РЖ началась с первой, успешно проведенной Теодором Бильротом (Th eodor Billroth) в 1881 году, дистальной субтотальной резекции желудка. Первую в историю успешную гастрэктомию (ГЭ) по поводу РЖ сделал швейцарский хирург Карл Шлаттер (Carl Shlatter) в 1897 году [1]. Пациентке было 56 лет, и она прожила менее 14 месяцев после операции, при аутопсии у нее диагностировали вторичное поражение печени.

В последующие десятилетия ГЭ выполняли не так часто вследствиие более чем 50% послеоперационной летальности [2]. Лишь в 1940-х годах удалось снизить этот показатель до относительно приемлемых значений, за счет широкого внедрения антибактериальной терапии, гемотрансфузии, а также совершенствования анестезиологического пособия и оснащения, развития техники выполнения операции. Именно с этого периода времени ГЭ начали рассматривать как рутинный метод хирургического лечения всех резектабельных форм РЖ [3].

Изначально основным вариантом реконструкции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после ГЭ было создание анастомоза напрямую между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) или пищеводом и петлей тощей кишки. Неизбежная проблема желчного эзофагеального рефлюкса при этих вариантах реконструкции была решена за счет совершенствования реконструкции на выключенной по Ру петле тощей кишки [2].

На сегодняшний день в литературе описано более 70 различных вариантов реконструкции после ГЭ, многие из которых используются и в оперативной практике [4, 5]. Глобально можно выделить два основных типа реконструктивных этапов (РЭ) после ГЭ: без сохранения пассажа по ДПК (эзофагоэнтеростомия на выключенной по Ру петле тощей кишки, в том числе с формированием резервуаров) и с сохранением пассажа по ДПК (эзофагоэнтеростомия на выключенной по Ру петле тощей кишки с формирование бокового еюно-дуоденоанастомоза «double tract» (двойной тракт (ДТ)) и различные варианты еюно-гастропластики (ЕГП)). Преимущества и недостатки этих РЭ после ГЭ продолжают оставаться предметом жарких дискуссий среди хирургов, так как исследования непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов этих операций крайне противоречивы [2]. В нашем обзоре мы постарались проследить хронологию развития и совершенствования РЭ, а так же разобраться в преимуществах и недостатках и дальнейших перспективах использования основных видов реконструкций после ГЭ.

Реконструкция на выключенной по Ру петле тонкой кишки

В настоящее время, во всем мире наиболее распространенным методом восстановления ЖКТ после ГЭ является реконструкция по Ру [6]. В оригинальной методике после ГЭ петлю тощей кишки располагали позадиободочно. Однако операция не получила сразу же широкого распространения, так как хирурги опасались развития язвы межкишечного анастомоза на фоне обильного поступления желчи [7]. Операция была забыта на долгое время, и несмотря на сообщения Рида (Reid), сделанные в 1925 году, о её успешном использовании, большинство хирургов того времени продолжали выполнять эзофагоеюностомию по типу «конец в бок» на петле тощей кишки, с формированием межпетельного анастомоза [8]. Позднее, в 1940-х годах, в ряде работ вновь появилась информация об успешном применении варианта реконструкции по Ру, а в 1947 году Орр (Orr) вернул в широкую клиническую практику реконструкцию по Ру, с формированием эзофагоэнтероанастомоза по типу «конец в бок» [9].

Ключевым фактором успеха при реконструкции по Ру является сохранение адекватного кровоснабжения отводящей петли тонкой кишки. Её отделы тонкой кишки, кровоснабжаясь преимущественно из бассейна верхней брыжеечной артерии, отличаются строением сосудистых аркад от дистальных, о чем в своих работах сообщал еще С. С. Юдин [10]. Противобрыжеечный край питается слабее брыжеечного, и за счет этого более скомпрометирован при формировании анастомоза. Хирургу необходимо учитывать вышеперечисленные нюансы ангио-архитектоники тонкой кишки при выборе метода реконструкции после ГЭ.

Широкое применение реконструкции по Ру объясняется ее простотой и относительной надежностью, за счет формирования минимального количества анастомозов. Основной задачей данной реконструкции, является предотвращение желчного рефлюкса, который приводит к эзофагиту, анастомозиту, формированию рубцовых стриктур и кровотечениям [11]. В 1924 году хирурги считали оптимальной длиной отводящей петли всего 7,5 см, но по мере накопления опыта она значительно увеличилась. Так, Веллс (Wells) в 1956 году писал об оптимальной протяженности отводящей петли 20–25 см, однако, как выяснилось позже, минимальная протяженность отводящей петли должна быть не менее 35 см, чтобы надежно купировать билиарный рефлюкс [12]. Подавляющее большинство опытных хирургов, сегодня используют длину петли 40–60 см [2].

В попытке адекватного замещения функции желудка Хантом (Hunt) и позже Лоуренсом (Lawrence) были предложены варианты формирования тонкокишечного резервуара в проксимальном участке отводящей петли [13, 14]. При реконструкции по Ханту-Лоуренсу тощая кишка всегда проводится позадиободочно, где формируется резервуар длиной 15–20 см, за счет продольного ушивания между собой двух петель тощей кишки. Далее формируют чаще всего циркулярный степлерный эзофаго-энтероанастомоз по типу «конец в бок», после чего техническое отверстие ушивают. Анастомоз по типу «конец в бок» между приводящей и отводящей петлями формируют на расстоянии 20–30 см от резервуара [15]. В настоящее время есть варианты реконструкции с созданием J-образного, Ω-образного, и аборального резервуаров [16, 17].

Zong и соавт., проанализировали результаты 15 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали результаты реконструкции по Ру с резервуаром и без него [18]. По результатам мета-анализа, авторы пришли к выводу, что оба РЭ статистически достоверно не отличались по количеству послеоперационных осложнений, несостоятельности анастомозов, послеоперационной летальности, а также никак на влияли на 5-летнюю выживаемость пациентов. Анализ послеоперационных гастроэнтерологических симптомов показал, что при РЭ с формированием резервуара не снижалась частота рефлюкс-эзофагита, однако достоверно уменьшалась частота демпинг-синдрома и увеличивался объем однократного приема пищи. Также среди пациентов с РЭ с созданием резервуара отмечали более высокое качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. При реконструкции по Ру отмечали значительно меньшую продолжительность времени операции, однако не было разницы в интраоперационной кровопотере. Кроме того, время пребывания в стационаре было меньше у пациентов, РЭ которых предполагал наличие резервуара. Тем не менее, в раннем послеоперационном периоде не было выявлено разницы в содержании сывороточного альбумина среди пациентов с разными видами РЭ.

По мнению ряда авторов, создание тонкокишечного резервуара обеспечивает снижение частоты возникновения демпинг-синдрома, предотвращает резкое снижения массы тела и регургитацию желчи в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также улучшает качество жизни пациентов [15, 19, 21]. Однако, есть и другие работы, в которых не было достоверно выявлено преимуществ РЭ с формированием резервуара на Ру-петле ни перед классической реконструкцией по Ру, ни перед ЕГП [22, 23, 24].

Есть ряд публикаций, в которых описывают метод реконструкции на непересеченной Ру-петле («uncut Roux reconstruction») [25, 26]. В ходе РЭ просвет тощей кишки обтурируют за счет продольных швов на 20–30 см дистальнее связки Трейца, далее формируют эзофаго-еюноанастомоз на 5 см проксимальнее области обтурации просвета, а потом на 40–50 см от эзофаго-энтероанастомоза накладывают еюно-еюнальный анастомоз по типу «бок в бок» для оттока содержимого ДПК. При данном виде реконструкции не пересекается брыжейка тонкой кишки и не нарушаются целостность нервных волокон, отвечающих за моторику кишечника, за счет чего авторы считают подобный РЭ более физиологичным. Однако в литературе описаны наблюдения инвагинации кишечника после этого вида реконструкции ЖКТ [27]

Реконструкция типа «двойной тракт» (double tract)

Впервые технику реконструкции после ГЭ с сохранением пассажа по ДПК описали в 1965 году японские авторы Каджитани (Kajitani) и Сато (Sato) [28]. В ходе выполнения операции после отсечения желудка культя ДПК не ушивается, оставаясь открытой. Далее, после выполнения реконструктивного этапа по методу Ру, на 20 см дистальнее эзофагоэнтероанастомоза формируют соустье по типу «конец в бок» между ДПК и Ру-петлей [29]. В настоящее время в отличие от оригинальной техники, анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой формируют на расстоянии 35– 40 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза. Этот вид реконструкции обладает рядом физиологических преимуществ и в настоящее время успешно применяется в ряде клиник Японии, США и Европы [21, 30, 31]. На сегодняшний день метод двойного тракта получил широкое распространение при проксимальной резекции желудка как при открытых, так и при лапароскопических операциях [32].

Реконструкции с интерпозицией тонкой кишки

В зарубежной литературе, одним из первых опытов использования участка тонкой кишки для замещения желудка после ГЭ описал японский хирург Сео (Seo) в 1942 году, однако широкую известность эта операция получила в 1951 году благодаря Лонгмайеру (Longmire) [33, 34].

В последующие годы было предложено множество вариантов пластики желудка. Так, в 1952 году Ли и Ханникатт (Lee and Hunnicutt) описали реконструкцию после ГЭ с интерпозиций илеоцекального перехода, при которой илиоцекальный клапан замещал функцию кардиального сфинктера, тем самым предотвращая дуодено-эзофагеальный рефлюкс [35, 36]. Однако первым, кто выполнил кологастропластику, был отечественный хирург П. И. Андросов, который в 1948 году заместил удаленный желудок участком поперечной ободочной кишки [37]. На сегодня показаниями к кологастропластике являются лишь крайне короткая брыжейка тонкой кишки или интраоперационный некроз тонкокишечной вставки, поэтому метод применяется очень редко. В 1953 году Хейс (Hays) сформировал резервуар из трех скроенных между собой петель тонкой кишки и расположил его пищеводом и двенадцатиперстной кишкой [38]. Гютгеманн (Gutgemann) в своих работах рекомендовал выкраивать очень длинную петлю тощей кишки (менее 30 см) для улучшения резервуарной функции тонкокишечной вставки [39]. Пот (Poth) в 1966 году описал использование различных вариантов антиперистальтической тонкокишечной вставки для пластики после ГЭ [40]. В 1972 году Шрейдер (Shrader) и Козловски (Koslowski) предложили при реконструкции по Лонгмайру делать антиперистальтическую кишечную ставку протяженностью 10 см между изоперистальтической вставкой и двенадцатиперстной кишкой [41]. По их мнению, короткая анизоперистальтическая вставка нервно-мышечного сегмента способствовала замедлению опорожнение тонкокишечного резервуара, имитируя функцию привратника [42]. В 1982 году Кушери (Cuschieri) предложил формировать избыточно большую тонкокишечную вставку между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой [43]. Накане (Nakane) и Шварц (Schwarz) в своих сообщениях в 1990 году рекомендовали формировать тонкокишечный резервуар по методике Ханта-Лоуренса и устанавливать его в позицию между пищеводом и ДПК [15, 44].

Оригинальная методика реконструкции по Лонгмайру подразумевает восстановление непрерывности ЖКТ с использованием мобилизованного начального сегмента тощей кишки длиной порядка 15 см на свободной сосудистой ножке, который может располагаться как пред-, так и позадиободочно [45]. Этот тип реконструкции так же известен, как операция Била-Лонгмайра (BealLongmire procedure). На данный момент чаще всего мобилизованный начальный сегмент тощей кишки длиной не менее 25–35 см на брыжейке проводят через окно в брыжейке, мезоколон проводят позадиободочно в изоперистальтическую позицию, после чего формируют эзофагоэнтерои энтеродуоденоанастомозы. В модификация по Шрайберу и Гютгеманну (Shraiber and Gutgemann) используют сегмент тощей кишки длиной 40 см [46]. Проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» или «конец в конец» формируют механическим или ручным двухрядным швом в то время, как дистальное соустье – вручную двумя рядами швов. Очень важно при создании изолированного сегмента тощей кишки избегать перекрута и натяжения брыжейки, так как они могут привести к ишемии и некрозу трансплантата. Непрерывность резецированного участка тощей кишки восстанавливают двухрядным ручным анастомозом по типу «конец в конец».

В 1952 году Лонгмайер и Бил заявили, что у всех пациентов, прооперированных по их методике, уже через 4 месяца после операции удалось восстановить полноценное регулярное питание и массу тела, которая была до операции. Ни у одного из пациентов авторы не наблюдали изжоги и боли в эпигастральной области ни во время, ни после приема пищи [45]. Лонгмайер также настаивал на том, что при соблюдении адекватной мобилизации двенадцатиперстной кишки и отсутствии избыточного натяжения в дистальном и проксимальном анастомозах увеличивается емкость изолированного сегмента тощей кишки за счет дилатации кишечной стенки и минимизируется риск щелочных и кислотных пищеводных рефлюксов [45]. Кроме того, Лонгмайер отмечал, что по мере накопления опыта данных операций были минимизированы риски интра- и послеоперационных осложнений, обусловленные транспозицией подвздошной кишки, в частности ишемия кишечной вставки и несостоятельность анастомозов. Таким образом, ЕГП обладает рядом функциональных преимуществ перед реконструкцией по Ру [30].

В России первым опубликовал данные о разработанном им на трупах методе пластики части желудка тонкой кишкой в 1924 году П. А. Куприянов в работе «Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки». В 1938 году профессор Е. И. Захаров на заседании хирургического общества имени Н. И. Пирогова в Ленинграде впервые в России доложил о разработанном на животных и успешно примененном у двух пациентов методе еюногастропластики (ЕГП). К сожалению, хирургическое сообщество критически отнеслось к предложенной автором операции в большинстве своем по причине необходимости формирования дополнительного третьего межкишечного анастомоза, который, по мнению многих, существенно повышал риск осложнений и без того сложной операции [47]. Несмотря на скептическое мнение ряда хирургов, Е. И. Захаров продолжал внедрение и совершенствование ЕГП, и к 1960-м годам хирурги его школы обладали опытом более 200 подобных операций. К сожалению, западные коллеги за тот же промежуток времени выполнили порядка 400 аналогичных вмешательств, тем самым перехватив приоритет в этом направлении. С уходом из жизни основоположников ЕГП в России, а также в результате длительных баталий консервативной и новаторской хирургических школ в нашей стране подобные операции на длительное время были преданы забвению.

Лишь в 1992 году профессор Сибирского ГМУ Г. К. Жерлов начал возвращение ЕГП в клиническую практику. Результаты его работы были опубликованы в 2006 году в World Journal of Surgery [48]. В своей работе Г. К. Жерлов и соавт. провели сравнение 75 пациентов, которым выполнили ЕГП с формированием антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза и 80 больных с реконструкцией по Ру. В группе больных после ЕГП по сравнению с операцией Ру авторы отмечали достоверно более раннее восстановление исходной массы тела в течение 12 месяцев (89,8% против 64,4%), уменьшение демпинг-синдрома (5,3% против 27,5%), а также отсутствие пищеводного рефлюкса в группе ЕГП. Таким образом, авторы пришли к выводу о лучших функциольных результатах ЕГП, напрямую улучшающих качество жизни пациентов после оперативных вмешательств, в сравнении с реконструкцией по Ру.

В 2006 году А. Л. Лужанский и О. И. Дударь, проанализировав биомеханику процессов поступления пищи по верхним отделах ЖКТ, опубликовали очень интересный материал с серией наблюдений из 17 пациентов, которым выполняли ЕГП после ГЭ ввиду рака желудка по оригинальной запатентованной методике с формированием анастомозов и выбором длины кишечной вставки, основываясь на компьютерной биомеханической модели транспортировки пищи по желудку. Оценив отдаленные функциональные результаты при помощи рентгенографии с барием, авторы получили показатели времени прохождения пищи по пищеводу, желудку и ДПК, аналогичные таковым у здоровых лиц [49].

В 2013 году Е. И. Брехов и соавт., сообщили о 25 пациентах (12 – после гастрэктомии и 13 после обширной дистальной резекции желудка), которым выполняли ЕГП [50]. Сравнив полученные результаты с собственном опытом традиционных видов реконструкции, авторы сделали выводы о том, что выполнение ЕГП целесообразно при начальных стадиях онкологического процесса, ЕГП изолированным удвоенным тонкокишечным трансплантатом является предпочтительным методом реконструкции после ГЭ, и ЕГП не показана при выраженных рубцовых изменениях ДПК, а также при «короткой брыжейке» тонкой кишки. В 2015 году обладая опытом более 75 наблюдение ЕГП после ГЭ, Д. В. Ручкин и соавт., опубликовали сравнительный анализ ЕГП и реконструкции по Ру, включив в каждую из групп 30 пациентов с раком желудка [51]. В своей работе коллеги продемонстрировали надежность операции с точки зрения интра- и послеоперационных осложнений. Так, после ЕГП наблюдали 6,7% осложнений против 20,0% при реконструкции по Ру, и 0% несостоятельностей пищеводного соустья против 3,3% соответственно. Кровопотеря и время операции при ЕГП и операции Ру были 528±61,0; 507±71,2 мл и 272±14,3мин; 286±11,4 мин соответственно. В отдаленном периоде в контрольной группе по сравнению с основной число больных со стабильным индексом массы тела или его положительной динамикой составило 52,9 и 81,8%, с демпинг-синдромом – 47,1 и 9,1%, с диареей – 35,3 и 4,5%. Показатель хорошего самочувствия больных основной группы составил 68,2%, контрольной группы – 17,6% (р<0,05). На основании исследования авторы стали выполнять ЕГП в качестве рутинного варианта первичной реконструкции после ГЭ. В настоящее время в зарубежной литературе можно найти ряд работ, посвященных сравнению ЕГП и других видов реконструкции после ГЭ по поводу РЖ. Так, Yu. S. Yang и соавт., в 2013 году опубликовали мета-анализ, включаюший 9 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) на 642 пациентах по сравнению реконструкций после ГЭ с сохранением и без сохранения пассажа по ДПК [52]. Результаты мета-анализа показали, что интара- и постоперационная смертность и число осложнений существенно не различались. Однако время операции достоверно было больше в группе с сохранением пассажа по ДПК. Помимо этого, в группе с сохранением проходимости по ДПК у больных отмечали более высокие показатели массаы тела, уровень сывороточного железа и гемоглобина в течение первых 6 месяцев после операции. В течение последующих 2 лет наблюдения не было выявлено достоверной разницы в развитии постгастрэктомического синдрома и показателей качества жизни в обеих группах. В мета-анализе, проведенном в 2015 году Kai-Xi Fan и соавт., в который вошли 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по сравнению ЕГП и реконструкции по Ру и в общей сложности 762 пациента, перенесших ГЭ, были сделаны выводы, что ЕГП сопровождалась меньшим количеством послеоперационных осложнений, кроме того, ее выполнение существенно улучшает качество жизни пациентов [53]. Так, по сравнению с реконструкцией по Ру при ЕГП частота возникновения демпинг-синдрома была значительно ниже (OR = 0,18, 95% CI: 0,10–0,31; Р < 0,001), был повышен прогностический нутритивный индекс [средневзвешенная разница в весе = 6.02, 95% CI: 1.82–10.22; Р < 0.001], а также степень послеоперационной потери веса [95% CI: –3,19-(–1,75); Р < 0,001]. Тем не менее, не было отмечено статистически значимой разницы во времени операции, периоде пребывания в стационаре и развитии рефлюкс-эзофагита. X. Ding и соавт. проанализировали результаты функциональной ЕГП у 71 пациента после ГЭ, сравнив их с данными 79 больных, перенесших реконструкцию по Ру [54]. Среди пациентов после ЕГП исследователи отмечали значительно меньшее снижение массы тела в период от 3 до 12 месяцев после операции (p=0,01–0,041), а также наблюдали более высокие уровни гемоглобина (p=0,004) и белка крови (p=0,002). В группе ЕГП отмечали достоверно более низкую частоту развития рефлюкс-эзофагита и демпинг синдрома. Dikic и соавт., опубликовали ряд сообщений, в которых сравнивали реконструкцию по Ру и оригинальную ЕГП с формированием J-образного резервуара перед ДПК. Исследуемые группы не различались по частоте развития рефлюкс-эзофагита (Р = 0,688). Средние значения давления на 10 и 15 см ниже пищеводно-еюнального соустья были достоверно ниже в группе ЕГП (р<0,001). Элиминация тестового приема пищи между двумя группами не была значимой (р=0,222). Оценка ранних симптомов демпинг-синдрома выявила их значительное снижение в группе ЕГП в периоды через 3 и 6 месяцев после операции. Группы не отличалась по уровню железа и гемоглобина в течение первого года наблюдения. Уровень общего сывороточного белка был достоверно выше в группе ЕГП (р=0,001), в этой же группе наблюдали значительно более высокий уровень сывороточного белка через 12 месяцев после операции. При оценке КЖ пациентов более высокие баллы, соответствовавшие лучшему КЖ были так же у пациентов, которым в качестве реконструктивного этапа после ГЭ выполняли ЕГП (Р = 0,001). Авторы сделали вывод что предложенный ими вид реконструкции более физиологичен и его можно рекомендовать для использования в качестве метода выбора [55]. Wu и соавт. оценили результаты хирургического лечения 159 больных раком желудка, перенесших ГЭ, разделив их на 4 группы в соответствии с методом реконструкции: группа А (функциональная ЕГП с формированием резервуара, n=46), группа В (реконструкция по Брауну, n=38), группа С (реконструкция по Ру с созданием проксимального резервуара, n=25) и группа D (реконструкция по Ру, n=50) [5]. Авторы проанализировали качество жизни, нутритивный статус и послеоперационные осложнения в течение года после лечения. Спустя год после операции наивысшее КЖ было в группе А (p<0,05). Увеличение потребления пищи, прирост массы тела, гемоглобина крови и общего белка были лучше в группе А (р<0,05). Частота встречаемости демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, синдрома стаза Ру-петли в группе А составила 4,3%, 2,2% и 2,2% соответственно, что было достоверно ниже, чем в других группах (р<0,05). Таким образом, авторы констатировали, что функциональная ЕГП с формированием резервуара и сохранением пассажа по ДПК– это разумный метод реконструкции после тотальной резекции желудка. В 2017 году P. Zonka и соавт., опубликовали рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором сравнили результаты ЕГП с формированием J-образного резервуара и реконструкцию по Ру. Проанализировав c помощью опросников качество жизни пациентов, спустя год после операции, авторы получили достоверно (p=0,0016) более высокие показатели среди людей после ЕГП [56]. Интересно, что сегодня вместе с традиционной Рупетлей в японских рекомендациях по лечению рака желудка ЕГП прописана как стандартная процедура реконструкции [57]. В течение последних десятилетий в хирургии рака желудка широкое распространение получили лапароскопические и робот-ассиатсированные технологии. Многие виды реконструкций, например, реконструкция по Ру с формированием резервуара, были успешно адаптированы к малоинвазивным вмешательствам и успешно используются в лечении больных [58, 59]. Однако, к сожалению, нам встретились лишь единичные описания лапароскопической ЕГП [60].

Заключение

История развития, становления и совершенствования хирургии рака желудка насчитывает уже почти 140 лет. За это время приоритетным направлением многочисленных исследований являлась разработка наиболее надежного и физиологичного метода реконструкции после ГЭ. Мы намеренно не освещали вопрос оценки онкологической радикальности той или иной, операции, так как это не было нашей целью. Проанализировав историю вопроса и современное состояние проблемы, можно с уверенностью сказать, что так и не был найден один оптимальный вариант восстановления непрерывности ЖКТ, удовлетворяющий всем предъявляемым критериям, а именно надежности, физиологичности и улучшению качества жизни пациента. На основании изученного материала мы позволили себе сделать вывод, о том, что ЕГП является одним из наиболее перспективных с точки зрения физиологии и качества жизни пациента методов реконструкции после ГЭ. Однако эта методика, несомненно, требует как дальнейшего изучения и развития, так и поиска возможности выполнения этой операции с использованием малоинвазивных хирургических технологий.

Список сокращений
ГЭ – гастрэктомия
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДТ – «двойной тракт»
ЕГП – еюногастропластика
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
РЖ – рак желудка
РЭ – реконструктивный этап
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
КЖ – качество жизни