Priorities of national surgery. Evgeny Illarionovich Zakharov. Stomach repair with small bowel substitutes

© R.N. KOMAROV, N.A. KUZNETSOV, S.V. OSMININ

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Abstract
The manuscript is devoted to the outstanding Russian surgeon Zakharov E.I.. He first performed gastrojejunoduodenoplasty in 1938 (distal stomach repair with small bowel substitute). Zakharov E.I. developed the method of post-resection stomach repair with jejunum segment interposed between the esophagus and duodenum (esophagojejunoduodenoplasty). Further studies confirmed functional advantage of gastroplasty procedures with preserved duodenal passage.
Keywords: Zakharov E.I., gastroplastic operations, surgery with preserved duodenal passage.

Information about the authors:
Komarov R.N. — https://orcid.org/0000-0002-7092-4810
Kuznetsov N.A. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415
Osminin S.V. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Corresponding author: Komarov R.N. — e-mail: doc.nikkuz@yandex.ru

To cite this article: Komarov RN, Kuznetsov NA, Osminin SV. Priorities of national surgery. Evgeny Illarionovich Zakharov. Stomach repair with small bowel substitutes. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2021;9:103–106. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia2021091103

Евгений Илларионович Захаров родился 29 декабря 1897 г. в селе Таловая Воронежской губернии. Ему удалось получить хорошую общеобразовательную школьную подготовку и поступить на медицинский факультет Воронежского университета. В 1923 г. по окончании университета Е.И. Захаров в течение 4 лет работал главным врачом и хирургом участковой Крутче-Байровской, а затем районной Усманской больницы. В 1927 г. после окончания курса специализации по абдоминальной хирургии в Ленинградском ГИДУВ его оставляют в хирургической клинике Военно-медицинской академии, руководимой С.П. Федоровым.

В клинике Е.И. Захаров занимается вопросами общего обезболивания и в 1935 г. успешно защищает диссертацию на тему «Ректальный авертиновый наркоз». С 1933 по 1938 г. Е.И. 3ахаров — главный врач и ведущий хирург больницы «Назиевстроя». В условиях небольшой периферийной больницы российской глубинки в октябре—ноябре 1938 г. Е.И. 3ахаров выполняет разработанные им дистальные резекции желудка с пластическим замещением удаленного антрального отдела сегментом тощей кишки. В период военных действий Е.И. Захаров возглавлял госпиталь «Голова — грудь — живот». Примененные в госпитале мероприятия по ранней диагностике и адекватной специализированной нейрохирургической помощи позволили более чем в 10 раз снизить летальность при огнестрельных абсцессах головного мозга — материалы этой работы были в последующем обобщены в докторской диссертации Е.И. Захарова «Ранние абсцессы мозга при огнестрельных ранениях черепа» (1947 г.), удостоенной специальной премии Минздрава СССР. С 1949 по 1951 г. Е.И. Захаров — профессор кафедры факультетской хирургии I ММИ (в настоящее время Сеченовский университет). С 1951 по 1971 г. заведует кафедрой общей (госпитальной) хирургии Крымского медицинского института. В возглавляемой им клинике разрабатывают проблемы хирургии пищевода, легких, сердца, сосудов, герниополимеропластики, хирургической инфекции, паразитологии, анестезиологии. В течение многих лет Е.И. Захаров являлся проректором по научной работе Крымского медицинского института, председателем областного научного общества хирургов, членом редколлегии журнала «Клиническая хирургия». Е.И. Захаров — автор 3 монографий (в том числе 3 глав многотомного руководства «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.»), более 100 журнальных статей. Под его руководством защищено 26 диссертаций (из них 6 — докторских). Умер Е.И. Захаров 6 октября 1971 г. В своей монографии «Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка» Евгений Илларионович подробно описал все существующие способы замещения удаленного желудка, представил собственную методику еюногастро- и эзофагоеюнодуоденопластики. По нашему представлению, ставшая раритетной монография (издана около 60 лет тому назад) и в настоящее время не утратила своей значимости, поэтому в настоящем сообщении считаем необходимым донести до современного читателя мысли выдающегося отечественного хирурга, приводя из монографии наиболее интересные сведения. Так, Е.И. Захаров началом истории хирургии желудка считает операцию Даниеля Карла Теодора Меррена, который в 1810 г. (за 70 лет до Т. Бильрота) описал экспериментально выполненную технику резекции привратникового отдела (антрумэктомию?).

Автор указывает, что Т. Бильрот в первом же своем сообщении (4 февраля 1881 г.) об успешном выполнении им резекции при раке желудка прежде всего упомянул об опытах Д. Меррена, оценив их по достоинству и воздавая должное их автору. В ноябре 1881 г. Людвик Ридигер успешно осуществил резекцию желудка при стенозирующей дуоденальной язве. Первую в России резекцию желудка произвел М.К. Китаевский всего через 5,5 мес после Т. Бильрота, а гастроэнтеростомию — Н.Д. Монастырский через 5 мес после А. Вельфлера. Накопление опыта по резекции желудка с сохраненным пассажем пищи по двенадцатиперстной кишке указало на слабое место вмешательства — линию швов между частично ушитой, адаптированной к соустью культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Так, у Т. Бильрота умерли 2 пациента, оперированные им после первой успешной операции. Н.В. Экк на заседании Общества русских врачей (1882 г.), демонстрируя успешно оперированную им пациентку после резекции антрального отдела желудка по поводу рака, предложил в случаях обширных резекций, препятствующих соединению отрезков желудка и двенадцатиперстной кишки, зашивать культю последней наглухо, а к кардиальной части желудка подшивать проведенную впереди- или позадиободочно тонкую кишку.

Это предложение (в виде передней гастроэнтеростомии) было реализовано через 3 года (15 января 1985 г.) Т. Бильротом, не рассчитывающим на благоприятный исход вмешательства у тяжелой пациентки. Поскольку на этом этапе операции состояние пациентки не ухудшилось, желудок был резецирован, а культя двенадцатиперстной кишки ушита. Пациентка поправилась. Счастливое сочетание двух вмешательств (собственно резекции желудка и гастроэнтеростомии) вызвало к жизни новый тип операции — резекцию желудка по Бильрот II (в отличие от ее первоначальной методики — Бильрот I). В 1893 г. Ц. Ру предложил способ наложения У-образного анастомоза с проведением кишечной петли через отверстие в мезоколон (задняя гастроэнтеростомия). Первую успешную гастрэктомию осуществил Шлаттер в 1897 г. В России первую (1903 г.) экстирпацию желудка с эзофагодуоденостомией выполнил С.П. Федоров с фатальным исходом; первая успешная гастрэктомия произведена В.М. Быковым в 1911 г. Традиционно гастрэктомию стали завершать пищеводно-кишечным анастомозом по методу Бильрот II с дополнительным кишечно-кишечным анастомозом (создавался так называемый Ω-образный анастомоз). Стремление формировать прочные герметичные желудочно-кишечные анастомозы привело к неизбежному и вынужденному одностороннему выключению двенадцатиперстной кишки с зашиванием ее культи наглухо. Успех, достигнутый в отношении технического совершенствования методики Бильрот II, отодвинул на второй план вопросы физиологии пищеварения и примирил хирургов с необходимостью выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа желудочного содержимого.
К послеоперационным пищеварительным нарушениям, наступающим после субтотальной резекции желудка и особенно после гастрэктомии, Е.И. Захаров относит ретроградное забрасывание желчи и кишечного сока в пищевод и развитие на этой почве тяжелого эзофагита после гастрэктомии с эзофагоеюностомией; анастомозит, длительные и болезненные спазмы пищеводно- и желудочно-кишечных анастомозов; снижение функции печени, поджелудочной железы и кишечника; нарушение углеводного обмена с резкими колебаниями уровня глюкозы в крови; наступление стеатореи и диареи; прогрессирующую пернициозную анемию. Е.И. Захаров подчеркивает, что с удалением желудка или большей его части по методу Бильрот II организм претерпевает значительные утраты: теряется резервуар для приема и временного сохранения пищи; исключается предварительная обработка пищи соляной кислотой и ферментами желудочного сока (нарушается желудочное пищеварение); исчезают условия, способствовавшие порционному, постепенному поступлению пищи в двенадцатиперстную и тощую кишку; вследствие закрытия наглухо культи двенадцатиперстной кишки нарушается анатомо-физиологический путь прохождения пищи через нее с утратой сложных рефлекторных взаимосвязей в системе важнейших пищеварительных желез, составляющих дуоденальное пищеварение; выключается частично или полностью действие антианемического фактора Кастла. По его мнению, оперативно-технические возможности разрабатываемой им восстановительной хирургии открыли перспективу создания реконстуктивного вмешательства, которое помогло бы устранить недостатки, свойственные методике Бильрот II, и после обширных резекций и гастрэктомий позволило бы: 1) избежать выключения двенадцатиперстной кишки; 2) восстановить в пищеварительном тракте анатомо-физиологический путь; 3) вернуть утраченную резервуарную функцию; 4) создать условия для постепенного, порционного поступления пищи из образованного резервуара в двенадцатиперстную кишку. Е. И. Захаров пишет: «Такая методика, при которой полное или частичное удаление желудка сопровождалось бы минимальными физиологическими потерями, оказалась возможной при применении кишечной аутопластики с замещением удаленного органа отрезком тонкой (или толстой) кишки на ножке из брыжейки». Он ссылается на публикацию П.А. Куприянова «Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки» (1924 г.), разработавшего на трупах способ пластического замещения удаленной части желудка при помощи отрезка тонкой кишки на ножке из брыжейки. В то время хирурги, применявшие простую и безопасную гастроэнтеростомию для лечения язвенной болезни (стремясь за счет наложенного анастомоза создавать так называемую внутреннюю аптеку) не оценили в должной мере и, соответственно, не поддержали новаторские разработки, направленные на сохранение дуоденального пассажа. Так, разработанные в эксперименте на трупах операции формирования «эрзац желудка» из петель тонкой (Балог, 1926 г.) и поперечной ободочной (Николаидони) кишки, равно как и способ удвоения тонкокишечного трансплантата (Г.Д. Шушков, 1940 г.), ведущими отечественными хирургами были подвергнуты остракизму. Впервые в клинической практике 2 операции пластического замещения резецированного желудка при помощи отрезка тонкой кишки на ножке из брыжейки — методика гастроеюнодуоденопластики ((ГЕД) по Е.И. Захарову) осуществлены в октябре и ноябре 1938 г. В своей монографии Е.И.Захаров описывает модификации кишечной пластики при гастрэктомии и резекции желудка других авторов — для замещения удаленного желудка использовали как тонкокишечную пластику, илеоцекальный угол с частью восходящей кишки, так и сегмент поперечной ободочной кишки. В частности, Е. Генлей в 1952 г. (через 13 лет после публикации Е.И. Захарова) опубликовал свою работу по ГЕД-пластике. Е.И. Захаров, отстаивая определенную последовательность в выполнении основных этапов еюнопластики при гастрэктомии, детально описывает технику 5 этапов вмешательства: мобилизацию желудка, выкраивание тонкокишечного трансплантата, формирование пищеводно-кишечного, кишечно-дуоденального и энтеро-энтероанастомозов (отдельно описана техника комбинированного — абдомино-торакального доступа), а также последовательные этапы авторского исполнения тонкокишечной пластики при субтотальной резекции желудка. Являясь основоположником гастропластических операций и обладая самым большим опытом их выполнения, Е.И. Захаров подробно рассказывает о «слабых местах», их недостатках, анализирует причины подчас чрезмерно высокой послеоперационной летальности.

Клинические данные по созданию «вставки» из сегмента тонкой кишки Е.И. Захаров подкрепил экспериментальными, начатыми в 1938 г. (в отделе морфологии ВИЭМ), и продолженными в 1949 г. Автор экспериментально доказал, что резекция только пилорического отдела (атрумэктомия?) у собак сопровождается деструктивными изменениями слизистой оболочки в виде образования язв. С целью изучения моторной функции трансплантата и его способности протолкнуть пищевые массы в направлении двенадцатиперстной кишки у животных выполняли рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. При этом во всех случаях установлена нормальная моторная функция перемещенного участка тонкой кишки. Отдельную главу Е.И. Захаров посвятил клиническим результатам предложенной им операции тонкокишечной пластики.
Автор приводит сводную статистику (1958 г.) гастропластических вмешательств, основанную на опыте 60 хирургов из 16 стран, когда количество гастрэктомий и субтотальных резекций желудка с кишечной пластикой дост игло 600. Автором показано, что гастропластические вмешательства не повышали частоту фатальных осложнений и выгодно отличались функциональными результатами от традиционных операций с выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишкой.
Именно ГЕД, равно как и эзофагоеюнодуоденопластика с помощью тонкокишечного трансплантата, в какой-то мере заменяя резервуарную функцию резецированного/утраченного желудка, предотвращали рефлюкс/регургитацию желудочного и тонкокишечного содержимого в пищевод, обеспечивая тем самым лучшие отдаленные функциональные результаты вмешательства. Предложенная Е.И. Захаровым реконверсия Бильрот II в ГЕД-пластику у пациентов с болезнью оперированного желудка актуальна до сих пор. Рассматривая проблему профилактики несостоятельности пищеводно-кишечного соустья, автор предлагает свою методику оперирования, устраняющую причины этого тяжелого осложнения гастрэктомии. Е.И. Захаров убедительно показал, что новая методика гастрэктомии и резекции желудка с применением тонкокишечной пластики имеет цель не только удалить больной орган, но и восстановить по возможности все, что в результате оказалось нарушенным.

С уходом Е.И. Захарова из клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко его идеи физиологического направления в современной хирургии получили достойное продолжение. Так, были защищены диссертационные работы, опубликованы значимые научные статьи: «Функциональное состояние печени и желчного пузыря после резекций желудка по поводу язвенной болезни» (Ю.М. Лопата, 1970 г.), «Синдром приводящей петли после резекции желудка» (М.А. Чистова, В.В. Сергеев, 1970 г.), «Отдаленные результаты хирургического лечения больных с постгастрорезекционными синдромами» (Л.В. Чистов, 1974 г.), «Патогенетические аспекты постгастрорезекционных синдромов» (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1976 г.), «Функциональные результаты гастрэктомии с эзофагоеюнодуоденопластикой у больных раком желудка» (Н.А. Кузнецов, 1979 г.), «Оценка функциональных результатов субтотальных дистальных резекций желудка у больных раком» (В.В. Левкин, 1995 г.). В работах показано, что сохранение дуоденального пассажа после резекции желудка или гастрэктомии методом еюнопластики создает оптимальные условия для нормальной функции желчевыделительной системы и поджелудочной железы.

Так, показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря пациентов с эзофагоеюнодуоденопластикой не отличаются от показателей двигательной функции желчного пузыря здоровых людей, у этих пациентов в отдаленном периоде нормализуется внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Сохранение трудоспособности лиц, перенесших гастрэктомию с пластическим замещением желудка, отмечалось в 3 раза чаще, чем у пациентов с выключенной из пассажа двенадцатиперстной кишкой. Завершение гастрэктомии эзофагоеюноанастомозом ведет к частому возникновению выраженных рефлюкс-эзофагита и демпингсиндрома (соответственно у 94,5 и 76% оперированных). Применение же эзофагоеюнодуоденопластики после гастрэктомии уменьшает частоту и степень выраженности этих постгастрэктомических расстройств (которые у пациентов после этой операции отмечаются соответственно в 54,3 и 47% наблюдений). Завершая обзор этой уникальной, по-прежнему актуальной монографии, приводим описание Е.И. Захаровым 2 пациентов через 2 года после резекции 2 /3 желудка (одному с замещением удаленной части желудка отрезком тонкой кишки, другому — с наложением гастроеюнального анастомоза по Финстереру), сделанное в ходе наблюдения за их приемом пищи. Е.И. Захаров писал: «Один из них, оперированный по новому методу, с большим аппетитом ел и пил все без всяких ограничений.

Другой после приема сравнительно небольшого количества пищи должен был прекратить еду из-за чувства переполнения и тяжести в подложечной области, слабости, головокружения. Лицо побледнело, покрылось обильным потом, и он должен был выйти из-за стола, чтобы на время прилечь (демпинг-синдром). Первый из них прибавил в весе, прекрасно выглядит, не предъявляет никаких жалоб, выполняет всякую работу в колхозе; второй — худ, в весе не прибавляет, жалуется на диспептические явления, плохой аппетит и горько сетует на нас, что ему не произвели такую же операцию, как его товарищу». Предложенный выдающимся отечественным хирургом Е.И. Захаровым метод гастропластического замещения резецированного или удаленного желудка явился новой вехой в развитии абдоминальной хирургии. Операция прошла испытание временем: за более чем 80-летний период этот вид хирургического вмешательства приобрел множество поклонников и продолжателей. Идеи Е.И. Захарова плодотворно разрабатываются и в настоящее время. За истекший год в клинике произведено 8 гастрэктомий с эзофагоеюнодуоденопластикой у пациентов со злокачественными опухолями желудка с использованием усовершенствованной методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Продолжаемые в клинике исследования по гастрэктомии с эзофагоеюнодуоденопластикой являются фрагментом диссертационного исследования, выполняемого в настоящее время в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко Сеченовского университета.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Захаров Е.И. К вопросу о резекции желудка по новой методике. Протоколы хирургического общества Пирогова в Ленинграде 18 декабря 1938 г. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1939;58(1):75. Zaharov EI. On the issue of gastric resection using a new technique. Protocols of the Pirogov Surgical Society in Leningrad, December 18, 1938. Herald of surgery named after II Grekov.1939;58(1):75.

2. Захаров Е.И. Замещение резецированного желудка тонкой кишкой. К 75-летию операции Бильрот II (1885—1960). Хирургия. 1960;4:5-8. Zaharov EI. Replacement of the resected stomach with the small intestine. To the 75th anniversary of Operation Billroth II (1885-1960). Surgery. 1960;4:5-8.

3. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка. М.: Гос. Изд. Медлитературы; 1962. Zaharov EI, Zaharov AE. Small Intestinal Plastic for Gastrectomy and Stomach Resection. M.: State. Ed. Medliterature; 1962.

4. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина; 1970. Zaharov EI, Zaharov AE. Ejunogastroplasty for diseases of the operated stomach. 2nd ed. revised and add. M.: Medicine; 1970