Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии, занимая первое и третье место соответственно в структуре хирургических заболеваний. По данным статистических исследований в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий по всему миру превышает 500 тыс. [10, 12].

На основании масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в западной Европе и США, у 30-40% населения была выявлена ГПОД. Причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% - в хирургическом лечении [4, 8]. Согласно проведенным исследованиям, сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40-84% наблюдений. Так, триада Saint, сочетающая в себе грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменную болезнь и дивертикулез толстой кишки, диагностируют в 3.2 – 5% наблюдений, триада Casten (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) – в 6-8 % случаев [9, 11].

Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии, как из традиционного доступа, так и из лапароскопического, давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы до 30% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время проходят обследование и лечение по поводу так называемого «постхолецистэктомического синдрома». Последний включает в себя вновь возникшую после перенесенной холецистэктомии боль в верхних отделах живота и диспептические расстройства [1, 5, 7]. Более 10-20% пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, вновь отмечают возникновение приступов боли в животе [1,2].
Более чем 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, было выявлено, что значительная часть неудовлетворительных результатов была обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [2, 3, 6].
Нами ретроспективно было проанализировано 150 историй болезни пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в Факультетской хирургической клинике ПМГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2006 по 2011 год. Анализ продемонстрировал, что у 42 (28%) пациентов на дооперационном этапе обследования была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности. Из 42-х пациентов у 38 (25%) была клиническая картина рефлюксэзофагита. Всем этим пациентам после холецистэктомии была рекомендована антисекреторная терапия. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предложено не было. У всех пациентов консервативная терапия рефлюкс-эзофагита носила временный эффект. После отмены терапии у всех вновь возникала изжога и отрыжка. Из этих 38 пациентов 32 были включены в первую группу исследования, шесть отказались от антирефлюксной операции по различным причинам.

В исследование было включено 78 пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которым было проведено обследование и лечение в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2006 по 2011 г. Всего было 31 мужчина и 47 женщин. Возраст пациентов варьировал от 40 до 72 лет.

Были сформированы две группы. Группа I – пациенты, с холецистэктомией в анамнезе оперированные повторно по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – 32 человека, группа II – пациенты, оперированные симультанно по поводу желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – 46 пациентов (табл. 1).

У пациентов обеих групп был диагностирован рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести согласно используемой эндоскопической классификации (А.Ф. Черноусов, 1973). В большинстве наблюдений был диагностирован эзофагит легкой и средней степени тяжести (табл. 2) У большинства была диагностирована кардиальная и кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на фоне укорочения пищевода I и II степени (табл. 3). Основными и наиболее характерными жалобами у больных рефлюкс-эзофагитом и хроническим холециститом являются: изжога, боль в грудной клетке и верхнем отделе живота, отрыжка, горечь во рту. Среди первой группы жалобы на изжогу предъявляли 31 человек. Кратковременная изжога была у 13, длительная изжога у 18 больных. У одного пациента изжоги не было.

Во второй группе изжога беспокоила 43 больных. При этом жалобы на кратковременную изжогу предъявляли 8 человек, на длительную - 33. Еще у 2 изжога беспокоила лишь на начальных этапах заболевания. Боль была у 73 больных обеих групп. Как правило, боль имела связь с приемом пищи и погрешностью в диете, а также переменой положения тела. Наиболее характерной была боль за грудиной, в верхней половине живота и правом подреберье жгучего или тупого (давящего) характера. У большинства больных обеих групп отмечена периодичность боли – возникновение после нескольких недель и месяцев благополучия. Среди больных I группы жалобы на боль различной локализации предъявляли 30 человек. Большинство жаловалось на боль в эпигастриии за грудиной – 28. Более того 97% пациентов предъявляли жалобы на вышеописанную боль как до, так и после холецистэктомии. Восемнадцать из них после операции отметило усиление боли и учащение «приступов». До холецистэктомии периодически возникающей болью и тяжестью в правых отделах живота страдали все 32 пациента. После операции подобные жалобы остались только у 5. Пациенты второй группы предъявляли жалобы на боль за грудиной и эпигастрии – 40 и в правом подреберье – 42.Тридцать восемь из них отмечали боль в обеих областях. Ощущение учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца во время или после еды отмечали 3 человека в первой группе и 5 во второй группе. Восемнадцать пациентов из первой группы и 20 второй предъявляли жалобы на отрыжку воздухом. Жалобы на рвоту предъявляли 2 больных первой группы и 3 второй группы. Рвота возникала, как правило, после приема пищи, и чаще в положении лежа. Два пациента из первой группы жаловались дисфагию. Чаще всего она была преходящей, возникала эпизодически, как правило, в конце еды.

Такая клиническая картина была обусловлена короткой пептической стриктурой пищевода и пищеводом Барретта. Эти больные имели достаточно продолжительный анамнез заболевания (более 10 лет). Жалобы на срыгивание предъявили 5 больных первой группы и 7 второй. Необходимо отметить, что этот симптом появлялся лишь в последние месяцы заболевания, что может свидетельствовать о прогрессирующем его течении. Срыгивание у большинства больных возникало в горизонтальном положении или во время наклона тела вперед. Возникновение срыгивания в положении лежа, как правило, в ночное время во время сна, являлось причиной аспирации с последующим развитием так называемых внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита со стороны дыхательной системы – кашля, бронхита, аспирационной пневмонии Жалобы на кашель предъявляли 3 больных первой группы и 4 второй. У всех пациентов кашель был хроническим. Более половины из них отмечали ослабление кашля в периоды длительного приема антисекреторных противоязвенных препаратов. У остальных больных кашель носил постоянный характер и не исчезал при медикаментозном лечении.
Таким образом, жалобы условно можно подразделить на две группы – характерные для желчнокаменной болезни и для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Каждая из групп достаточно патогномонична для данного заболевания, однако, вместе они представляют определенные диагностические трудности. Симптомы, свидетельствующие о недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (горечь во рту, изжога, отрыжка и др.) приписывали проявлениям желчнокаменной болезни. Тем не менее, после холецистэктомии у пациентов первой группы полностью исчезли жалобы, связанные с хроническим воспалением желчного пузыря, и на первый план вышли проявления рефлюксэзофагита.

Следует особо отметить, что 24 пациента первой группы неоднократно проходили обследование и консервативное лечение в различных стационарах с диагнозами: «постхолецистэктомический синдром», «хронический гастродуоденит», «хронический панкреатит» и др. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости каких-либо патологических изменений со стороны внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков выявлено не было. Так же не было признаков желчной гипертензии и конкрементов желчных протоков. Таким образом, предъявляемые жалобы по сути нельзя было относить к последствиям или осложнениям перенесенной операции. Тем не менее, у пациентов был диагностирован «постхолецистэктомический синдром», по поводу которого они получали консервативную терапию – прокинетические, спазмолитические, ферментные препараты, желчегонные препараты, блокаторы протонной помпы и/или Н2-блокаторы, обволакивающие и антацидные препараты с временным положительным эффектом. Однако при прекращении приема препаратов жалобы возникали вновь.

Сопутствующие заболевания были диагностированы у 74 пациентов в обеих группах (табл. 4). Именно с наличием сочетанных заболеваний и разнообразием их клинических проявлений связаны трудности диагностики, что, возможно, и привело к неудовлетворительным результатам лечения пациентов первой группы. Виды операций, выполненных больным I группы, приведены в табл. 5.

Хирургическая тактика у этих больных зависела от степени укорочения пищевода, типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличия сопутствующих хирургических заболеваний. Фундопликация в нашей модификации является операцией выбора в лечении больных с укорочением пищевода I степени (рис. 1).

Операцию Ниссена в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко не применяли ввиду большого числа осложнений, присущих этому способу. Главной целью является создание симметричной манжетки с тщательной фиксацией ее верхушки четырьмя швами к пищеводу нерассасывающимся шовным материалом. Мы никогда не подшиваем манжетку к ножками диафрагмы. Сами же медиальные ножки диафрагмы ушиваем только при кардиофундальных и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Схема положения больного на операционном столе, расположение бригады хирургов, а также схема проекции точек введения троакаров при лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представлена на рисунке 2. Пациентам с укорочением пищевода II степени выполняли клапанную гастропликацию (рис. 3), при которой манжетка создается вокруг вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка, которую мы формируем отдельными швами, подгоняя ее под размер пищевода.

Таким образом мы удлиняем пищевод. Виды операций, выполненных больным II группы, приведены в табл. 6. Методика выполнения антирефлюксной операции у пациентов второй группы, как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа не отличалась от таковой в первой группе пациентов и зависела от степени укорочения пищевода.

У всех пациентов второй группы была выполнена холецистэктомия: у 11 из открытого доступа и у 35 лапароскопически. Какого-либо дополнительного инструментального оснащения не требовалось.

Схема положения больного на операционном столе, расположение бригады хирургов, а также схема проекции точек введения троакаров при лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представлена на рисунке 2. Пациентам с укорочением пищевода II степени выполняли клапанную гастропликацию (рис. 3), при которой манжетка создается вокруг вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка, которую мы формируем отдельными швами, подгоняя ее под размер пищевода. Таким образом мы удлиняем пищевод. Виды операций, выполненных больным II группы, приведены в табл. 6. Методика выполнения антирефлюксной операции у пациентов второй группы, как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа не отличалась от таковой в первой группе пациентов и зависела от степени укорочения пищевода.

У всех пациентов второй группы была выполнена холецистэктомия: у 11 из открытого доступа и у 35 лапароскопически. Какого-либо дополнительного инструментального оснащения не требовалось.

Схема положения больного на операционном столе, расположение бригады хирургов, а также схема проекции точек введения троакаров при лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представлена на рисунке 2. Пациентам с укорочением пищевода II степени выполняли клапанную гастропликацию (рис. 3), при которой манжетка создается вокруг вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка, которую мы формируем отдельными швами, подгоняя ее под размер пищевода. Таким образом мы удлиняем пищевод. Виды операций, выполненных больным II группы, приведены в табл. 6.

Методика выполнения антирефлюксной операции у пациентов второй группы, как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа не отличалась от таковой в первой группе пациентов и зависела от степени укорочения пищевода. У всех пациентов второй группы была выполнена холецистэктомия: у 11 из открытого доступа и у 35 лапароскопически. Какого-либо дополнительного инструментального оснащения не требовалось.

У всех больных получены хорошие непосредственные функциональные результаты.

Были устранены клинические проявления рефлюкс-эзофагита. Летальных исходов и интраоперационных осложнений не было.

У двух пациентов первой группы, оперированных из лапаротомного доступа возникло нагноение послеоперационной раны, у двух – гастростаз на фоне послеоперационного панкреатита. Осложнений, связанных со спецификой операции выявлено не было.

У пациентов первой группы, оперированных лапароскопически, вследствие малоинвазивности и малой травматичности вмешательства не было диагностировано ни одного эпизода послеоперационного панкреатита и гастростаза, однако было выявлено одно осложнение антирефлюксных операций – гиперфункция манжеты, потребовавшее однократной баллонной дилатации. Необходимо отметить, что пациент был оперирован с использованием видеоэндоскопической техники на начальной стадии ее внедрения.

У трех больных второй группы, оперированных из традиционного доступа, развилось нагноение послеоперационной раны. Следует отметить, что это были пожилые пациенты, страдающие сахарным диабетом с различной степенью ожирения. Раны зажили частично вторичным натяжением.

У двух пациентов после операции развился гастростаз вследствие послеоперационного реактивного панкреатита. Развившейся панкреатит был легкой степени, его явления были купированы консервативно в короткие сроки – 5-6 дней.

У двух больных второй группы, оперированных лапароскопически, пришлось прибегнуть к конверсии, что было связано с внутрипеченочным расположением первично сморщенного и отключенного желчного пузыря, что не позволило удалить его лапароскопически. Тем не менее, этап формирования фундопликационной манжеты был выполнен из лапароскопического доступа.

Еще двум больным II группы в связи с гиперфункцией гастропликационной манжеты, потребовался один сеанс баллонной дилатации.

Отдаленные результаты изучены у 65 пациентов обеих групп (27 из I группы и 38 из II группы) и прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольное обследование.

В план обследования, помимо беседы с пациентом, включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В отдаленном периоде мы не сталкивались с описанными в литературе симптомами, часто возникающими после антирефлюксных операций: дисфагия, вздутие живота, раннее насыщение, тошнота, болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте, диарея.

В отдаленном послеоперационном периоде у 65 оперированных пациентов изучено качество жизни. С этой целью было проведено анкетирование непосредственно во время контрольного обследования в стационаре. Оценку качества жизни проводили с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (Gastrointe stinalQualityofLifeIndex, GIQLI).

Автором GIQLI Eypasch E.P. были рассчитаны показатели качества жизни по всем шкалам этого опросника у здоровых лиц, которые автор рекомендовал использовать в качестве нормативных. При сравнении показателей качества жизни у больных первой и второй группы было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после операции по всем шкалам опросника (р<0,05).

Во II группе после операции динамика показателей индекса качества жизни была заметно лучше по сравнению с показателями I группы, что на наш взгляд связано с симультанно выполненным оперативным вмешательством.

Как видно из представленных данных, положительная динамика была отмечена в обеих группах. Результаты динамического наблюдения и обследования продемонстрировали закономерности, сходные с изменениями качества жизни и симптомов.

Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после операции больные 1-й группы оценивали следующим образом: удовлетворительное – 5, хорошее – 18, очень хорошее (отличное) – 4.

Во II группе пациенты оценили следующим образом: удовлетворительное – 4, хорошее – 28, очень хорошее (отличное) – 6.

В настоящее время при выявлении сочетания желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мы выполняем симультанное оперативное лечение.

Хорошие и отличные результаты после хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы были у большинства больных обеих групп при анкетировании и обследовании. Проведенное исследование позволило получить объективную картину изменения здоровья, и позволило дать оценку выбранной тактике лечения больных этой категории, основываясь не только на показателях инструментальных методов исследования, но и на субъективном восприятии пациента.

Полученные данные свидетельствуют о том, что предложенные методы лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, помимо клинической эффективности, сопровождаются существенным улучшением качества жизни оперированных пациентов и могут быть обоснованно рекомендованы, как методы выбора в лечении рассмотренной категории больных

Информация об авторах:

А.Ф. Черноусов – заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор НОК центра «Хирургии пищевода и гастроэнтерологии», главный научный сотрудник, академик РАМН д.м.н., профессор.

Т.В. Хоробрых – профессор кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зам. директора НОК центра «Хирургии пищевода и гастроэнтерологии», главный научный сотрудник, д.м.н., профессор.

Ф.П. Ветшев – ассистент кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, старший научный сотрудник НОК центра «Хирургии пищевода и гастроэнтерологии», к.м.н.

А.А. Мелентьев – младший научный сотрудник НОК центра «Хирургии пищевода и гастроэнтерологии»,

к.м.н. С.В. Осминин – аспирант кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Д. Мугадзавета – аспирант кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Список литературы:

1. Atypical symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease. Yi CH, Liu TT, Chen CL. J Neurogastroenterol Motil. 2012 Jul; 18(3) : 278-83.

2. Extra-esophageal manifestations of GERD: who responds to GERD therapy? Naik RD, Vaezi MF. Curr Gastroenterol Rep. 2013 Apr; 15(4) : 318.

3. Hiatal hernia, Barrett's esophagus, and long-term symptom control after laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux. Miholic J, Hafez J, Lenglinger J, Wrba F, Wischin C, Schütz K, Hudec M. Surg Endosc. 2012 Nov; 26(11): 3225-31.

4. Hiatal hernias. Dean C, Etienne D, Carpentier B, Gielecki J, Tubbs RS, Loukas M. Surg Radiol Anat. 2012 May ; 34(4) : 291-9.

5. Impact of laparoscopic Nissen fundoplication on noncomplicated Barrett's esophagus. Mohamed AA, Mahran KM, Zaazou MM. Saudi J Gastroenterol. 2011 May-Jun; 17(3) : 185-8.

6. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond. Lafullarde T, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Arch Surg. 2001 Feb;136(2):180-4.

7. Laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication for gastroesophageal reflux disease patients after 2-year followup. Marano S, Mattacchione S, Luongo B, Mingarelli V, Campagna G, Vietri F, Tosato F. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012 May; 22(4) : 336-42.

8. Results of Surgical Treatment of Hiatal Hernia. Schildberg CW, Perrakis A, Croner R, Schellerer V, Haupt W, Weidinger T, Hohenberger W, Horbach T. Zentralbl Chir. 2012 Oct 31.

9. Short esophagus: selection of patients for surgery and long-term results. Durand L, De Antón R, Caracoche M, Covián E, Gimenez M, Ferraina P, Swanström L. Surg Endosc. 2012 Mar ; 26(3) : 704-13.

10. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М. 1999.

11. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С.. Рефлюксэзофагит., 1998.

12. Шмидт Е. В., Эндовидеохирургические вмешательства у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. канд. мед. наук. – 2008.