Введение

Рефлюкс-эзофагит является широко распространенным и социально-значимым заболеванием. До 60% населения развитых стран ежедневно ощущают симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (изжогу, отрыжку, боль за грудиной и др.), что, естественно, негативно сказывается на качестве их жизни [4]. В течение последних двух десятилетий отмечена тенденция к росту распространенности рефлюкс-эзофагита в странах Северной Америки, Европы и Азии [8, 16]. Наряду с этим растет число пациентов с осложнениями длительно текущего рефлюкс-эзофагита — грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, укорочением, стриктурой или язвой пищевода, пищеводом Барретта. На этом фоне закономерной выглядит возросшая в 6 раз в течение последних 30 лет заболеваемость аденокарциномой пищевода [8].

Современные медикаментозные препараты и комплексные схемы их применения являются эффективными у большинства больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом, но при длительном приеме они в свою очередь провоцируют целый ряд побочных эффектов. В то же время у 15% пациентов выявляют патогенетически значимые анатомо-физиологические изменения (грыжу пищеводного отверстия диафрагмы часто с укорочением пищевода, стриктуру пищевода, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс), которые требуют хирургического лечения ввиду неэффективности консервативной терапии [10]. Большое разнообразие предложенных хирургических вмешательств и все возрастающее количество антирефлюксных операций, выполняемых с использованием малоинвазивных технологий во всем мире, свидетельствуют о том, что оперативное лечение по-прежнему остается методом выбора при длительно протекающем и осложненном рефлюксэзофагите [1, 8].

До недавнего времени определение эффективности хирургических методов лечения осуществлялось в основном по таким традиционным статистическим показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых лабораторными и инструментальными методами исследований. Перечисленные показатели, оцениваемые самим врачом, в полной мере не отвечают современным требованиям изучения отдаленных результатов лечения, так как не учитывают изменения качества жизни оперированных больных [2, 3, 6, 9, 14]. К тому же известно, что оценка качества жизни оперированного больного, проведенная раздельно врачом и пациентом, не совпадает в 40— 60% наблюдений [12, 15]. Только исследование качества жизни с учетом современных международных требований и в сочетании с изучением медицинских До недавнего времени определение эффективности хирургических методов лечения осуществлялось в основном по таким традиционным статистическим показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых лабораторными и инструментальными методами исследований. Перечисленные показатели, оцениваемые самим врачом, в полной мере не отвечают современным требованиям изучения отдаленных результатов лечения, так как не учитывают изменения качества жизни оперированных больных [2, 3, 6, 9, 14]. К тому же известно, что оценка качества жизни оперированного больного, проведенная раздельно врачом и пациентом, не совпадает в 40— 60% наблюдений [12, 15]. Только исследование качества жизни с учетом современных международных требований и в сочетании с изучением медицинских заключений обследования позволяет полноценно, всесторонне и объективно оценить результат проведенного лечения [5, 11]. Известно также, что параметры качества жизни обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза успешного лечения пациента, чем общесоматический статус [7, 13, 14].

На сегодня в мировой литературе представлено мало комплексных работ, посвященных изучению отдаленных результатов хирургического лечения больных длительно текущим и осложненным рефлюкс-эзофагитом на основе изучения качества жизни, что и послужило целью проведения нашего исследования

Материал и методы

В анализ были включены 200 пациентов, находившихся в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу осложненного рефлюкс-эзофагита с 2008 по 2015 г. Клиника обладает полувековым опытом лечения более 1500 больных рефлюкс-эзофагитом. Число включенных пациентов обусловлено широким внедрением в клиническую практику в указанный период лапароскопических антирефлюксных вмешательств, а также доступностью медицинской документации для наиболее точной и объективной оценки качества оперативного лечения. Критерии включения больных в исследование были следующие: длительно существующий рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с развитием укорочения пищевода, пептической стриктуры и пищевода Барретта.

Среди больных мужчин было 87 (43,5%), женщин — 113 (56,5%). Возраст больных варьировал от 16 до 83 лет (средний возраст 56,0±13,9 года). Все пациенты были разделены на две группы в соответствии со степенью укорочения пищевода: 1-я группа — 98 больных с приобретенным укорочением пищевода I степени, 2-я группа — 102 пациента с приобретенным укорочением пищевода II степени.

У всех больных до и после операции проводили инструментальные (рентгеноконтрастное исследование, эзофагогастродуоденоскопию, по показаниям рН-импедансометрию и МСКТ) и стандартные лабораторные исследования, а также анкетирование для изучения качества жизни.

Для изучения качества жизни использовали опросники RAND SF-36 и GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). RAND SF-36 является наиболее распространенным общим опросником, который широко используется при различных заболеваниях [11]. В опроснике SF-36 ответы пациентов переводят в баллы по шкале от 0 до 100. Чем выше балл по шкале, тем выше уровень качества жизни. Ответы на вопросы представляют в виде следующих характеристик: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Важно отметить, что опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) является специальным инструментом оценки качества жизни, применяемым при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, и позволяет количественно оценить выраженность различных гастроэнтерологических симптомов [7]. Опросник GSRS содержит перечень вопросов о самочувствии больных, связанных с абдоминальной болью, рефлюкссиндромом, диареей, диспепсическим синдромом и запором в течение предшествующей опросу недели. Ответы на вопросы демонстрируют выраженность симптомов, которая колеблется от 1 (отсутствие симптома) до 7 (сильно беспокоящий симптом). Более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни. Оба опросника имеют русскоязычные версии, прошедшие все этапы апробации в России. Изжога, являясь самым распространенным симптомом, беспокоила 189 (90%) пациентов. Кратковременная изжога была у 46 (27,5%), длительная изжога — у 143 (62,5%) больных. Остальные 11 (10%) пациентов жалоб на изжогу не предъявляли. Представляем характеристику пациентов до оперативного вмешательства. Боль беспокоила 114 (61,1%) больных и, как правило, имела связь с приемом пищи. Наиболее часто отмечали боль за грудиной и в верхней половине живота жгучего или тупого (давящего) характера. В 15% наблюдений (36 больных) боль иррадиировала в межлопаточную область, шею, левое плечо. Локализация боли за грудиной и в области сердца во многом связана с расположением большей части желудка в заднем средостении и гастрокардиальным синдромом (синдром Удена—Ремхельда). Приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца были отмечены у 16 (10%) больных и связаны с приемами пищи. На отрыжку воздухом жаловались 167 (72,5%) пациентов. Рвота беспокоила 11 (27,5%) больных, возникала вскоре после приема пищи и чаще в положении лежа. Фактически это была не истинная рвота, а высокий желудочно-пищеводный рефлюкс, что подтверждается отсутствием предшествующей тошноты. Дисфагия является довольно частым симптомом осложненного рефлюкс-эзофагита. У 28,6% наблюдавшихся нами больных дисфагия была преходящей, возникала эпизодически, как правило, в конце еды. Подобная дисфагия у всех обследованных продолжалась годами и не имела тенденции к усилению. Лишь у 8 (16%) больных 2-й группы дисфагия была обусловлена пептической стриктурой термина вопросы представляют в виде следующих характеристик: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Важно отметить, что опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) является специальным инструментом оценки качества жизни, применяемым при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, и позволяет количественно оценить выраженность различных гастроэнтерологических симптомов [7]. Опросник GSRS содержит перечень вопросов о самочувствии больных, связанных с абдоминальной болью, рефлюкссиндромом, диареей, диспепсическим синдромом и запором в течение предшествующей опросу недели. Ответы на вопросы демонстрируют выраженность симптомов, которая колеблется от 1 (отсутствие симптома) до 7 (сильно беспокоящий симптом). Более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни. Оба опросника имеют русскоязычные версии, прошедшие все этапы апробации в России.

Изжога, являясь самым распространенным симптомом, беспокоила 189 (90%) пациентов. Кратковременная изжога была у 46 (27,5%), длительная изжога — у 143 (62,5%) больных. Остальные 11 (10%) пациентов жалоб на изжогу не предъявляли.

Представляем характеристику пациентов до оперативного вмешательства. Боль беспокоила 114 (61,1%) больных и, как правило, имела связь с приемом пищи. Наиболее часто отмечали боль за грудиной и в верхней половине живота жгучего или тупого (давящего) характера. В 15% наблюдений (36 больных) боль иррадиировала в межлопаточную область, шею, левое плечо.

Локализация боли за грудиной и в области сердца во многом связана с расположением большей части желудка в заднем средостении и гастрокардиальным синдромом (синдром Удена—Ремхельда). Приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца были отмечены у 16 (10%) больных и связаны с приемами пищи.

На отрыжку воздухом жаловались 167 (72,5%) пациентов. Рвота беспокоила 11 (27,5%) больных, возникала вскоре после приема пищи и чаще в положении лежа. Фактически это была не истинная рвота, а высокий желудочно-пищеводный рефлюкс, что подтверждается отсутствием предшествующей тошноты.

Дисфагия является довольно частым симптомом осложненного рефлюкс-эзофагита. У 28,6% наблюдавшихся нами больных дисфагия была преходящей, возникала эпизодически, как правило, в конце еды. Подобная дисфагия у всех обследованных продолжалась годами и не имела тенденции к усилению. Лишь у 8 (16%) больных 2-й группы дисфагия была обусловлена пептической стриктурой терминального отдела пищевода и возникала в начале приема пищи. У этих больных был достаточно продолжительный анамнез заболевания (более 10 лет).

У многих оперированных больных наблюдали внепищеводные проявления рефлюкс-эзофагита. Бронхиальная астма диагностирована у 2 больных 1-й и 5 больных 2-й группы. Лишь 1 больной из 1-й группы и 2 из 2-й находились на длительной терапии глюкокортикостероидами и β2 -адреномиметиками по поводу диагностированной атопической бронхиальной астмы. У остальных пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривался в качестве триггера бронхиальной астмы (не атопическая). Подтверждением тому служили взаимосвязь симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и респираторных симптомов, а также положительный эффект от длительной антирефлюксной терапии.


Сопутствующие заболевания были диагностированы у 81 больного, в том числе в группе с укорочением пищевода I степени у 34, с укорочением пищевода II степени у 47 больных.

Ранее у 15 пациентов были выполнены различные антирефлюксные оперативные вмешательства. У всех больных в отдаленные сроки диагностированы различные осложнения операции — соскальзывание антирефлюксной манжетки, полный или частичный ее разворот.

В ходе проведенной предоперационной подготовки у всех больных при ЭГДС были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести согласно эндоскопической классификации рефлюксэзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973 г.). Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита были диагностированы у 24 пациентов: у 12 — кишечная метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта), у 9 — короткая пептическая стриктура пищевода, у 8 — круглая язва пищевода. При этом у 8 пациентов имело место сочетание нескольких осложнений.

При рентгенологическом исследовании с сульфатом бария укорочение пищевода обнаружено у 192 больных. У всех 200 пациентов диагностированы различные виды скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно классификации Б.В. Петровского (см. таблицу).

В зависимости от длительности анамнеза заболевания пациенты распределились следующим образом: до 1 года — 15%, от 1 года до 5 лет — 25%, от 5 до 10 лет — 35%, более 10 лет — 25%.

Хирургическое лечение проводили по принятому в клинике алгоритму: больным с укорочением пищевода I степени выполняли фундопликацию в нашей модификации; больным с укорочением пищевода II степени — модифицированную клапанную гастропликацию [15—17]. Операции проводили как из традиционного доступа, так и лапароскопическим методом. При фундопликации первоначально проводили циркулярную мобилизацию кардии, дна желудка и 4—6 см пищевода. Затем формировали полную симметричную манжетку на толстом желудочном зонде с обязательной фиксацией ее верхней части к пищеводу в четырех точках, что исключает возможность ее соскальзывания и разворота даже при миграции в заднее средостение. В отличие от оригинальной методики клапанной гастропликации мы сборивали желудок отдельными узловыми швами не по передней стенке, а по большой кривизне, поэтому в шов из нерассасывающихся нитей поочередно брали и заднюю, и переднюю стенки, этот прием позволяет правильно и симметрично «удлинить пищевод» и создать поверх него антирефлюксную манжетку. Независимо от доступа всегда использовали нерассасывающийся шовный материал, а протяженность антирефлюксной манжетки, как правило, составляла 4—4,5 см. Крурорафию выполняли исключительно при расширенном пищеводном отверстии диафрагмы более 4 см, а также наличии общего пищеводно-аортального отверстия, не используя при этом синтетических имплантов. Во всех наблюдениях после операции оставляли тонкий декомпрессионный назогастральный зонд на срок от 1 до 3 сут. Все перечисленные выше нюансы техники выполнения оперативных вмешательств считаем принципиально важными. Они направлены на улучшение отдаленных результатов лечения этой категории больных.

С целью изучения отдаленных результатов операции всех пациентов обследовали в сроки от 6 мес до 10 лет после хирургического лечения. В план обследования входили рентгенологическое исследование, ЭГДС и оценка качества жизни. В сомнительных ситуациях (при сохранении жалоб, но отсутствии инструментальных признаков гастроэзофагеального рефлюкса или дисфагии) проводили рН-импедансометрию и консультацию психиатра. Анкетировали 200 (100%) оперированных пациентов.

Для характеристики степени восстановления функционирования больных после хирургического вмешательства проведено сопоставление показателей качества их жизни с таковыми в группе сравнения. В группу сравнения вошли респонденты из базы данных популяционного исследования качества жизни, проведенного Межнациональным центром исследования качества жизни. Были сформированы две группы сравнения, в которые вошли условноздоровые люди, соответствующие группам больных по полу и возрасту.

Статистический анализ включал данные описательной статистики и оценку статистической значимости различий. Данные представлены в виде количества наблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения. При сравнении показателей качества жизни в группах использовали критерий для несвязанных выборок — непарный t-критерий Стьюдента или его непараметрический аналог — критерий Манна—Уитни. Для оценки изменений во времени применяли тест Вилкоксона. Все тесты были двусторонними, различия между сравниваемыми группами признавали статистически значимыми при уровне p<0,05. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: Statistica 6.0 for Windows.

Результаты

Анализ отдаленных результатов лечения начинали с опроса пациентов, определения динамики общего состояния на протяжении всего послеоперационного периода. При этом обращали внимание на жалобы, характерные для рефлюкс-эзофагита, — изжогу, дисфагию, боль, отрыжку, тошноту и рвоту.

Жалобы на периодическую изжогу, возникающую 2—3 раза в неделю, были у 12 пациентов после фундопликации и у 4 больных после гастропликации. Постоянная изжога беспокоила 2 пациентов после фундопликации, однако при рентгенологическом исследовании антирефлюксная манжетка функционировала адекватно, а при ЭГДС воспалительных изменений слизистой пищевода выявлено не было. Боль, появляющаяся у пациентов после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлена у 6 и 4 пациентов после фундопликации и гастропликации соответственно. У 14 больных после фундопликации и у 6 после гастропликации периодически возникала отрыжка воздухом. В раннем послеоперационном периоде у 12 больных появилась умеренная дисфагия (в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункцией манжетки. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1—2 сеанса) под контролем рентгенотелевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан. Жалобы на периодическое вздутие живота после приема пищи предъявляли 10 больных после фундопликации и 9 человек после гастропликации. Периодически возникающая тошнота беспокоила 6 больных после фундопликации и 8 (4%) больных после гастропликации. Единичные явления рвоты были у 7 (4%) больных после фундопликации и у 6 (3%) после гастропликации. При подробном распросе установили, что рвота возникала после погрешности в диете и явного переедания или при тяжелой физической нагрузке и исключительно в ранние сроки после операции (от 1 до 4 мес).

При рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у 197 больных подтверждено нормальное функционирование антирефлюксной манжетки. У 46 больных манжетка располагалась в заднем средостении, что было обусловлено укорочением пищевода II степени. Поскольку расположенная в заднем средостении манжетка была свободной и ее не сдавливали ножки диафрагмы (даже при условии выполнения крурорафии), функциональных изменений выявлено не было, ибо правильно сформированная манжетка одинаково хорошо функционирует и в брюшной, и грудной полости.

При эндоскопическом исследовании в отдаленном периоде только у 11 больных обнаружили явления эзофагита легкой степени, при этом манжетка была состоятельна. Недостаточность антирефлюксной манжетки диагностировали у 3 пациентов, но симптомы гастроэзофагеального рефлюкса беспокоили только одного из них. Короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода сохранилась лишь у 2 больных, что потребовало проведения нескольких дополнительных сеансов баллонной дилатации.

Пищевод Барретта с метаплазией и дисплазией эпителия низкой степени был диагностирован у 14 больных до операции, только у 2 человек метаплазия сохранилась в течение года после операции.

В отдаленном периоде рецидив рефлюкс-эзофагита диагностировали у 3 пациентов в сроки от 6 мес до 4 лет. В ходе обследования частичный разворот манжетки из-за прорезывания швов выявили у 2 больных, соскальзывание — у 1 больной.

Таким образом, у 94% больных в отдаленном периоде на основе изучения общеклинических данных были получены положительные результаты выполненных антирефлюксных операций.

Для комплексной оценки отдаленных результатов лечения и объективизации мнения больных в отношении эффективности проведенной операции осуществлено сравнение показателей качества жизни у пациентов до и после операции. На рис. 1 и 2 представлены профили качества жизни больных по опроснику SF-36 до и после операции в 1-й и 2-й группах соответственно.

Как видно на представленных рисунках, показатели качества жизни по всем шкалам выше после оперативного вмешательства. Различия статистически значимы по всем шкалам (р<0,001). Значимые улучшения выявлены для обеих групп.

Показатель по шкале общего здоровья отражает то, как больной оценивает состояние своего здоровья в настоящий момент. Среднее значение для 1-й и 2-й групп пациентов до операции составило 34,6±15,8 и 33,5±16,5 балла соответственно. После операции показатель увеличился до 74,2±15,9 балла в 1-й группе и до 71,2±14,7 балла во 2-й группе (р<0,001). Полученные результаты оказались выше показателей популяционной нормы (65,3±14,7 балла), что, по всей вероятности, связано с выраженными изменениями в клинической картине до и после операции. Следует отметить, что значимых различий с группой сравнения не выявлено.

Показатель физического функционирования определяет возможность выполнения различных физических нагрузок — от минимального значения 0 (невозможность самообслуживания) до максимального 100 баллов (занятия спортом без ограничений). До операции он составил 43,9±27,5 и 42,3±22,8 балла, после операции — 85,0±13,7 и 83,2±16,7 балла соответственно (р<0,001). Показатель по данной шкале после операции был достаточно высоким в обеих группах и означал, что этим пациентам были доступны практически любые физические нагрузки. Полученные результаты в обеих группах сопоставимы с показателями популяционной нормы (83,1±21,0 балла).

Показатели ролевого физического функционирования, характеризующие ограничения в выполнении работы и повседневных дел вследствие физического состояния, до операции составляли 30,7±37,4 и 29,9±37,2 балла в 1-й и 2-й группах соответственно. Показатели существенно увеличились после операции — 80,0±26,3 и 72,9±32,2 балла (p<0,001). Полученные результаты в обеих группах не отличались значимо от показателей популяционной нормы (79,3±34,6 балла).

Показатель интенсивности боли до операции установлен в пределах 36,3±22,0 и 42,6±20,9 балла, после операции — 84,1±16,5 и 80,7±22,5 балла соответственно (р<0,001). Этот показатель оценивает в том числе влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Средние значения по шкале боли в обеих группах после лечения были сходны с таковыми у респондентов группы сравнения (79,1±25,0 балла), что свидетельствует об отсутствии дополнительных болевых ощущений у наблюдавшихся нами больных, связанных с операцией.

Таким образом, все показатели физического компонента здоровья после операции были выше 70 баллов, что свидетельствует о хорошем самочувствии больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Ролевое эмоциональное функционирование, характеризующее ограничения в выполнении работы и повседневных дел вследствие эмоционального состояния, до операции соответствовало 31,4±38,7 балла для 1-й группы и 31,7±40,2 балла для 2-й группы. После операции показатели были достоверно выше — 81,9±28,4 и 67,1±38,3 балла соответственно (р<0,001). У респондентов группы сравнения показатель был несколько выше, чем у пациентов 2-й группы, — 77,1±35,0 балла, но ниже, чем у пациентов 1-й группы. При этом различия статистически незначимы.

Социальное функционирование, определявшееся степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), до операции установлено на уровне 47,5±26,2 и 51,2±24,1 балла, после операции — 87,1±13,7 и 80,9±22,3 балла соответственно (р<0,001). Эти показатели после операции незначительно отличались от показателя в группе условноздоровых респондентов (82,5±21,9 балла).

Показатель по шкале жизнеспособности подразумевает ощущение себя полным сил и энергии (100 баллов) или, напротив, обессиленным (0). До операции показатели по этой шкале в обеих группах составляли 28,9±17,1 и 31,0±16,0 балла, но после операции были на довольно высоком уровне — 72,1±16,8 и 67,9±19,6 балла (р<0,001). Результаты в обеих группах превысили показатели условно-здоровых респондентов группы сравнения — 64,3±22,2 балла. Отметим, что различия статистически незначимы. Можно предполагать, что пациенты были скованными и чувствовали ограничение в силе во время болезни, а после операции ощущали себя бодрыми и полными сил. Самооценка психического здоровья характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций): до операции показатели были 41,8±16,3 и 43,6±15,1 балла, после операции составили 74,5±15,5 и 72,5±17,9 балла соответственно (р<0,001). Полученные значения после операции в обеих группах оказались несколько выше, чем в популяционной норме (69,0±19,7 балла), однако различия не были статистически значимы.

На рис. 3 представлены средние значения показателей качества жизни больных в 1-й и 2-й группах после операции. Как видно на рисунке, показатели в обеих группах сходны; значимых различий не выявлено ни по одной из шкал. На рис. 4 представлены профили качества жизни больных в 1-й и 2-й группах после операции по сравнению с профилем, соответствующим популяционной норме. Важно подчеркнуть, что при сравнении показателей качества жизни после операции в обеих группах пациентов с популяционной нормой также не было выявлено статистически значимых различий ни по одной шкале опросника SF-36 (р>0,05).

При использовании специального опросника GSRS также выявлено существенное улучшение качества жизни больных после операции. На рис. 5 и 6 представлены средние показатели выраженности симптомов до и после операции в 1-й и 2-й группах соответственно. Cтатистически значимые изменения после операции обнаружены для обеих групп (р<0,001).

Абдоминальный болевой синдром, который соответствует незначительному дискомфорту или незначительному беспокойству, почти не отмечался у больных после операции (1,7±0,7 балла для 1-й группы и 1,9±1,0 балла для 2-й группы). До операции показатели в обеих группах были более 3 баллов, т.е. больные испытывали умеренный дискомфорт. Произошедшие изменения после операции были статистически значимы (p<0,001).

Показатели синдрома гастроэзофагеального рефлюкса до операции были 3,4±1,2 и 3,0±1,1 балла для 1-й и 2-й групп соответственно, а после операции снизились до 1,4±0,5 и 1,4±0,6 балла соответственно (p<0,001). Уменьшение показателей по этой шкале после операции может свидетельствовать об уменьшении выраженности проявлений гастроэзофагеального рефлюкса в виде изжоги, отрыжки и тошноты.

Диарея отмечалась нечасто до операции и стала достоверно менее выраженной после проведенного оперативного лечения (2,0±0,5 балла до операции против 1,4±0,5 балла после операции для 1-й группы; p=0,05; 1,8±0,5 балла до операции против 1,5±1,0 балла после операции для 2-й группы; p<0,05).

Диспепсический синдром незначительно беспокоил больных после хирургического вмешательства с сопоставимыми показателями в 1-й (1,9±1,0 балла) и 2-й (1,9±0,9 балла) группах. До операции эти показатели в обеих группах были в пределах умеренного или среднего дискомфорта — 3,2±1,1 и 2,8±0,9 балла соответственно. Изменения после операции были статистически значимы (p<0,001).

Показатели обстипационного синдрома после операции снизились до 1,4±0,8 балла в 1-й и 1,4±0,7 балла во 2-й группах (до операции 2,3±1,2 и 2,0±1,2 балла), что было статистически значимо ниже, чем до операции (p<0,001).

Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики до операции равнялся 2,9±0,7 балла в 1-й группе и 2,8±0,7 балла во 2-й группе, что соответствует умеренному или среднему дискомфорту. После операции показатель составил 1,6±0,5 балла для 1-й группы (p<0,001) и 1,6±0,6 балла для 2-й группы (p<0,001), что свидетельствует о наличии лишь незначительного беспокойства после проведенного хирургического лечения.

Обсуждение

Проведена комплексная оценка эффективности хирургического вмешательства у всех пациентов с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями. Применение метода оценки качества жизни позволило продемонстрировать значимое улучшение показателей качества жизни в обеих группах пациентов в отдаленном периоде после операции.

Использование общего опросника SF-36 дало возможность показать изменения физического, психологического и социального функционирования больных после операции, а также сравнить полученные показатели с соответствующими показателями популяционной нормы. Показатели общего состояния здоровья больных после операции были существенно выше в обеих группах больных, чем до операции, а также оказалось сопоставимо с показателями популяционной нормы. Полученные результаты отражают влияние болезни и ее симптомов на состояние здоровья и жизнедеятельность больных до операции, а также демонстрируют, насколько значимо и эффективно проведенное хирургическое лечение. В частности, показатель физического функционирования стал высоким в обеих группах, т.е. пациенты не имели физических ограничений после операции. Ролевое физическое функционирование в группе после гастропликации оказалось несколько ниже популяционной нормы, при этом различия не являлись статистически значимыми. При общих высоких показателях в обеих группах незначительное отставание от условно-здоровых людей связано с умеренным искусственным ограничением повседневной деятельности после хирургического лечения. Соблюдая рекомендации по ограничению физических нагрузок, больные выполняли свои повседневные обязанности без превышения допустимых объемов. Показатели боли были сопоставимы в обеих группах после операции и не отличались от популяционной нормы, это означало, что пациенты хорошо перенесли оперативные вмешательства и не испытывали дополнительных болевых ощущений, связанных с заболеванием. Все показатели физического компонента здоровья были выше 70 баллов, что свидетельствует о хорошем самочувствии больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Показатель ролевого эмоционального функционирования у больных 2-й группы (после гастропликации) оказался ниже, чем в 1-й группе и в группе сравнения (различия статистически незначимы). Анализируя сравнительно невысокий показатель ролевого эмоционального функционирования и достаточно высокий показатель физического функционирования в этой группе больных, можно предположить, что это обусловлено наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и с ипохондрическими изменениями личности, возникающими в пожилом возрасте [13, 16]. Социальное функционирование после операции в обеих группах незначительно отличалось от показателей популяционной нормы, то есть у больных отсутствовали ограничения социальных контактов при приемлемом уровне общения. Показатели жизнеспособности у пациентов обеих групп после операции оказались выше популяционной нормы. Пациенты не чувствовали утомления, полноценно выполняли свои ежедневные дела. Можно предполагать, что до операции симптомы заболевания вынуждали чувствовать себя скованно, возникали некоторые ограничения в силе, а после операции возвращались бодрость и сила. Показатели психического здоровья после операции были сопоставимы с популяционной нормой. Это свидетельствует об отсутствии депрессивных и тревожных переживаний, которые могли ограничить пациентов в обычном функционировании. Показатели психического здоровья статистически значимо не различались в обеих группах и были на одном уровне, что говорит о хорошем психическом состоянии больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, с помощью опросника SF-36 удалось продемонстрировать положительную динамику качества жизни у больных в обеих группах в отдаленном послеоперационном периоде. Качество жизни в обеих группах после перенесенных антирефлюксных операций было сопоставимо. Представляется важным, что при сравнении показателей качества жизни пациентов в обеих группах после операции с популяционной нормой также не выявлено статистически значимых различий ни по одной шкале SF-36.

С помощью опросника SF-36 можно оценить качество жизни пациента только по общим аспектам функционирования. Применение специального опросника GSRS позволяет выявить характерные гастроэнтерологические жалобы, предъявляемые пациентами после выполненной антирефлюксной операции. Для более полной картины качества жизни, связанного с послеоперационными изменениями в брюшной полости после фундопликации и гастропликации, были изучены изменения показателей опросника GSRS до и после оперативного вмешательства.

Сравнительный анализ показателей до и после операции по специальному опроснику GSRS также продемонстрировал положительные изменения. Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики после операции составил 1,6±0,5 балла для 1-й группы и 1,6±0,6 балла для 2-й группы больных, что соответствует незначительному беспокойству после хирургического вмешательства. Показатели синдрома гастроэзофагеального рефлюкса являются самыми важными для исследования, поскольку показывают эффективность антирефлюксной операции. По результатам исследования показатели по данной шкале составили 1,4±0,5 и 1,4±0,6 балла для 1-й и 2-й групп соответственно, что говорит о незначительных проявлениях симптомов рефлюкса.

Следовательно, показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения осложненного длительно текущего рефлюкс-эзофагита с использованием оригинальных антирефлюксных операций были сопоставимы с соответствующими показателями популяционной нормы, а гастроэнтерологическая симптоматика была незначительной, что также может свидетельствовать о хорошем качестве жизни пациентов.

В заключение следует отметить, что в настоящее время крупные клиники обладают большим арсеналом инструментальных методов обследования пациентов, таких как рентгенография, эзофагогастродуоденоскопия, импедансометрия и др., позволяющих диагностировать высоту и продолжительность эзофагеального рефлюкса, состав рефлюктанта и морфологические последствия воздействия рефлюкса на слизистую оболочку пищевода. В соответствии с мировыми клиническими рекомендациями до и после антирефлюксных операций врачи назначают больным проведение стандартного комплекса инструментальной диагностики, а затем лишь на основании полученных результатов оценивают эффективность лечения. К сожалению, хирургическое сообщество только относительно недавно стало уделять внимание проблеме оценки качества жизни пациента. Результаты инструментальных исследований, как показывает многолетний опыт клиники, далеко не всегда коррелируют с клиническими симптомами рефлюкс-эзофагита и тем более не позволяют изучить качество жизни больного. При этом мнение врачей о результатах операции часто расходится с оценкой самих пациентов. Более того, в раннем послеоперационном периоде на фоне болевого симптома и выраженного отека тканей еще сложнее оценивать эффективность хирургического вмешательства.

С нашей точки зрения, только по прошествии времени (более 6 мес) можно подлинно изучить динамику качества жизни пациентов и, сопоставив ее с данными контрольного инструментального обследования, оценить эффективность выполненной операции. Настоящая работа наглядно демонстрирует наибольшую эффективность и надежность разработанных в соответствии со степенью укорочения пищевода и используемых в течение более 40 лет антирефлюксных операций, что подтверждают результаты объективного обследования и всесторонний анализ качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, большинство больных после хирургического лечения не предъявляли жалоб или эти жалобы были незначительными, что свидетельствует о хорошем отдаленном результате лечения. Полное устранение клинических симптомов рефлюкс-эзофагита наблюдали у 94% больных, а параметры качества жизни были полностью сопоставимы с показателями в группе условно-здоровых людей даже при сроках наблюдения до 10 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.