Исследования с длительным мониторингом pH показали, что даже у здоровых людей, возникают кратковременные эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), как правило, после приёма пищи. Определить истинную распространённость ГЭР, сопровождаемого симптомами, крайне трудно, поскольку многие люди рассматривают изжогу, как обычное явление и лечатся самостоятельно с помощью антацидных препаратов, не обращаясь за медицинской помощью. К тому же не все пациенты с типичными симптомами рефлюкса (изжогой и отрыжкой) имеют эзофагит. С другой стороны, эзофагит в настоящее время стал наиболее частой находкой при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Проведенные исследования показали, что до 20% пациентов с эндоскопическими признаками эзофагита и его осложнениями никогда не испытывали изжогу.

В своей клинической практике мы неоднократно наблюдали больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом и даже с пептической стриктурой, которые не испытывали изжогу. Очевидно, что чувствительность слизистой оболочки пищевода весьма индивидуальна.

За последние 30 лет было проведено множество экспериментальных работ в области патофизиологии рефлюкс-эзофагита. В этих исследованиях была доказана полиэтиологичность и многофакторность данного заболевания.

Расслабление НПС позволяет пище и жидкости поступать в желудок. Доказано, что эпизоды расслабления НПС продолжительностью от 8 до 60 секунд могут возникать несколько раз в час. В настоящее время подтверждено, что нарушение функции НПС является основной причиной ГЭР. Однако у многих больных ведущим является дефект нейромышечного контроля, в результате чего возникают длительные периоды преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Нарушение нейромышечного контроля НПС впервые было описано в 1980 году в исследованиях J. Dent и W. Dodds. В проведенных исследованиях было показано, что частота ПРНПС увеличивается после еды и в положении сидя, нежели в положении лежа. Частота ПРНПС, приводящего к эпизодам рефлюкса, варьирует от 34% до 58%.

Существуют также различные сообщения о том, что от 30 до 100% эпизодов ГЭР вызваны именно ПРНПС. Количество эпизодов рефлюкса, возникающих из-за ПРНПС, варьирует в различных экспериментальных исследованиях и зависят от тяжести рефлюкс-эзофагита. Показано, что по мере прогрессирования рефлюкс-эзофагита возрастает количество эпизодов ГЭР, вызванных спонтанным расслаблением НПС. Причина возникновения ПРНПС остается темой для большинства дискуссий. В то время как одни считают, что расслабление сфинктера возникает из-за недостаточной силы перистальтики, другие доказывают, что ПРНПС - вариант рефлекторной отрыжки, возникающей первично в ответ на перерастяжение желудка. Несомненно, частота ПРНПС увеличивается при растяжении желудка газом или воздухом, проглоченным с пищей, что можно наблюдать у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, и у здоровых людей. Отрыжку, приводящую к эпизоду рефлюкса, можно выявить во время ПРНПС при манометри. В этой связи ПРНПС представляет собой физиологический ответ на растяжение желудка. В тоже время, увеличение частоты ПРНПС в положении стоя по сравнению с положением лёжа, по всей вероятности, является результатом различной степени растяжения желудка из-за влияния положения тела и гравитации.

При этих грыжах происходит аксиальное перемещение в заднее средостение пищевода и желудка. «Скользящими» они названы из-за того, что перемещающаяся в средостение кардия принимает участие в формировании грыжевого мешка располагаясь мезоперитонеально. При этом мнение о том, что грыжа может быть фиксированной (внутригрудные сращения) ошибочно. Грыжи удерживаются в грудной полости вследствие присасывающего действия или из-за укорочения пищевода.

По мнению большинства авторов рефлюкс-эзофагит выявляют у 35-90% больных со скользящей грыжей ПОД.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы:

• пульсионные
• тракционные
• смешанны

Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД. В дальнейшем, исходя из экспериментальных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выделяют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиальная грыжа без существенного укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Моторика пищевода при ГЭР была и остается темой множества дисскусий и исследований, проводимых на протяжении многих лет. Ранее исследованию моторики пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД не уделялось должного внимания. Более современные исследования показали прогрессивную взаимосвязь между нарушением перистальтической функции пищевода и тяжестью рефлюкс-эзофагита. В тоже время, далеко не у всех пациентов нарушение моторики совпадает с развитием симптомов, и далеко не все авторы убеждены в их.

Значение очищения в патогенезе рефлюкс-эзофагита нельзя недооценивать. Длительность контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода определяется временем, прошедшим с момента рефлюкса до очищения пищевода. Проведенные исследования продемонстрировали взаимосвязь сниженного клиренса пищевода с большим количеством длительных (более 5 минут) эпизодов ГЭР. В своих ранних исследованиях T.R. DeMeester обнаружил у своих пациентов с рефлюкс-эзофагитом превалирование ночных эпизодов рефлюкса (в горизонтальном положении), над короткими дневными (в вертикальном положении тела). Также он указал на то, что сниженный клиренс пищевода во время сна обусловливает более значительное повреждение пищевода. Положение на спине считают важным патогенетическим фактором по двум причинам - эффект гравитации и угнетение перистальтики пищевода в ночное время. Замечено так же, что очищение пищевода во время исследования, проводимого в горизонтальном положении заметно удлиняется, нежели в положении сидя. Сон в положении с приподнятым головным концом приводит к улучшению ночного клиренса от желудочного содержимого, что подтверждает важную роль гравитации в самоочищении пищевода. Частота перистальтических движений (первичных и вторичных) значительно снижается во время сна, и это само по себе приводит к удлинению времени самоочищения как в контрольной, так и в группе пациентов с эзофагитом.

Известно, что нарушение моторики пищевода имеет важное патогенетическое значение в возникновении рефлюкс-эзофагита. Еще в 1965 г. A. Olsen и J. Schlegel сообщили об исследовании моторики пищевода у 50 пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Нормальная перистальтическая активность была обнаружена только у 28% больных, 32% имели двигательную дискоординацию, 37% - низкоамплитудную перистальтику, 8% - полную двигательную недостаточность. В свою очередь увеличение тяжести рефлюкс-эзофагита приводит к еще большим нарушениям моторики пищевода, таким образом замыкается порочный круг. У пациентов с пептическими стриктурами нарушение перистальтики диагностируют в 65% наблюдений, в то время как без стриктур всего в 32%. Проведенные исследования показали, что одиночная нормальная перистальтическая волна приводит к 100% очищению пищевода при рентгенографии с использованием бариевой взвеси. Для очищения дистальной части пищевода от бария нужна амплитуда перистальтики выше 20 мм рт.ст.

Показана зависимость самоочищения пищевода от кислого содержимого не только от перистальтики пищевода, но также и от нейтрализующей способности слюны. Проводя одновременную сцинтиграфию пищевода, манометрию и pH-метрию, J.Helm и соавторы обнаружили, что 95% от принятой дозы кислоты было удалено из пищевода с первой первичной или вторичной перистальтической волной. Последующая нейтрализация оставшейся кислоты происходила постепенно с каждой связанной с глотанием перистальтической волной. Стимуляция саливации уменьшила время, необходимое для очищения от кислоты, в то время как отсасывание слюны изо рта вообще устранило очищение. Скорость образования слюны напрямую связана и обусловлена частотой глотательных движений, которая обычно в спокойном бодрствующем состоянии составляет одно глотательное движение в минуту. Скорость образования слюны в покое у здоровых взрослых составляет 0,44 мл/мин с pH 7,02±0,05. Такое количество слюны способно нейтрализовать малое количество кислоты за несколько минут, в основном за счёт содержащегося в ней бикарбоната. Ночью секреция слюны практически прекращается из-за отсутствия первичной перистальтики пищевода.

Железы подслизистого слоя пищевода так же, как известно, могут секретировать бикарбонат, и теоретически количество секретируемого бикарбоната должно хватать для нейтрализации забрасываемой кислоты при эпизодах рефлюкса для увеличения pH с 2,5 до 7. Этот дополнительный защитный механизм особенно важен ночью, когда перистальтика и секреция слюны значительно снижаются. Кроме того, есть сообщения об изменении состава слюны (снижение концентрации Na+ и сиаловых кислот, повышение уровня неорганических фосфатов) у больных с рефлюкс-эзофагитом.

Как источник большей части рефлюксного содержимого, вызывающего повреждение пищевода, желудок вносит большой вклад в патофизиологию рефлюкса кислого желудочного содержимого путём чрезмерного образования соляной кислоты или нарушения эвакуации желудочного содержимого. Состояния, вызывающие механическую непроходимость пилорического отдела желудка (доброкачественные или злокачественные), могут приводить к тяжёлому эзофагиту. О задержке эвакуации желудочного содержимого (гастропарезе, гастростазе) у пациентов с рефлюкс-эзофагитом также сообщают многие авторы. Особенно это касается пациентов с суб- или декомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки на фоне хронической язвенной болезни. Появление вторичного рефлюкс-эзофагита у таких пациентов является логичным развитием основного заболевания.

Гиперсекреция желудочного сока также может вызывать повреждение пищевода путём секреции чрезмерного объёма соляной кислоты, забрасываемой в пищевод. Гиперсекрецию желудочного сока обнаруживают при синдроме Золлингера–Эллисона, связанном с высокой частотой эзофагита. В то же время, исследования показывают, что гиперсекреция у некоторых пациентов с РЭ также различается по базальной и пиковой секреции, в большинстве случаев обнаруживают незначительные отличия в уровне секреции соляной кислоты в сравнении с контрольной группой.

Наиболее выраженное повышение интенсивности ГЭР происходит при увеличении внутрижелудочного давления и его растяжении, что в свою очередь вызывает укорочение нижнего пищеводного сфинктера и его недостаточность.

Отсутствуют сомнения в том, что рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок можно рассматривать, как нормальный физиологический процесс. Из этого следует, что содержимое двенадцатиперстной кишки может так же попадать в пищевод во время эпизодов ГЭР. Не вызывает сомнения, что соляная кислота является наиболее важным этиологическим фактором, поскольку симптомы рефлюкса и воспаление слизистой пищевода в основном устраняются при проведении мощной антисекреторной терапии. Большинство исследований во всем мире подтверждают важную роль дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Во многих исследованиях, включая те, в которых аспирировали рефлюктат из пищевода у больных с пищеводом Барретта, отмечена большая продолжительность рефлюкса и большое содержание жёлчи и панкреатических ферментов в рефлюктате. Щелочной ГЭР диагностируют у 5-20% больных с рефлюкс-эзофагитом. В этом случае основным повреждающим действием обладают панкреатические ферменты (трипсин) и желчные кислоты, которые приводят к разрушению муцинового барьера и повреждению мембран клеток эпителия пищевода, что делает клетки более чувствительными к воздействию соляной кислоты и пепсина.

В тоже время, известно, что панкреатические ферменты (трипсин и фосфалипаза) при рН менее 4 остаются неактивными и не вызывают повреждения слизистой, однако при рН 6,5-8 обладают цитотоксическим действием. Изолированно дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс вряд ли может вызвать существенное повреждение слизистой пищевода, однако в сочетании с рефлюксом желудочной кислоты, несомненно, вызывает эрозивно-язвенные изменения слизистой. Проведенные 24-часовая рН-метрия и спектрофотометрия с использованием аппарата Bilitec 2000 (измерение концентрации билирубина в пищеводе) у больных с рефлюкс-эзофагитом продемонстрировали низкий уровень симптомов и эзофагита у больных после резекции желудка по Бильрот I, где желчь является важным компонентом рефлюктата.