Методы сбора/селекции доказательств, использованные для разработки настоящих рекомендаций:
– поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
– доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки уровня и силы доказательств:
– консенсус экспертов;
– оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и классификацией Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1 и 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:
– обзоры опубликованных мета-анализов;
– систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
– консенсус экспертов.

Экономический анализ:
– анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:
– внешняя экспертная оценка;
– внутренняя экспертная оценка.

Предлагаемые рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которым предложили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики с оценкой доходчивости их изложения.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался и вносимые коррективы регистрировались. В случае их отсутствия указывались причины отказа от внесения изменений.

Последние изменения в рассматриваемых рекомендациях были представлены для дискуссии в качестве предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 г.

Инфекционный эзофагит (К20 по МКБ) может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами. К фактором риска относятся: применение антибиотиков и стероидов, химиотерапия и/ или лучевая терапия, злокачественные новообразования и синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита. Характерно острое начало с появлением таких симптомов, как дисфагия и одинофагия. Возможны изжога, ощущение дискомфорта за грудиной, тошнота и рвота. Иногда наблюдаются боли в животе, анорексия, потеря веса и даже кашель. Этиология инфекционного эзофагита — преимущественно грибки рода Candida. Другие этиологические факторы включают цитомегаловирус и вирус герпеса.

Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными причинами, в основном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если выявляется инфекционный эзофагит, то следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное нарушение иммунитета.

Хотя Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека, этот микроорганизм может стать причиной эзофагита. Связано это с нарушением защитных сил макроорганизма. В целом многие виды рода Candida могут вызывать развитие клинических синдромов, но чаще всего называют C. albicans. Считается, что следует точно идентифицировать вид Candida, так как существуют межвидовые отличия, заключающиеся в большей или меньшей устойчивости к антигрибковой терапии.

Местный орофарингеальный кандидоз — это часто встречающаяся инфекция, регистрируемая преимущественно у детей и пожилых пациентов, лиц, имеющих зубные протезы, больных, получающих антибиотики, химиотерапевтическое лечение и/или лучевую терапию на область головы и шеи, у страдающих иммунодефицитными состояниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Повышенный риск развития кандидоза имеется и у пациентов, применяющих ингаляционные стероиды.

Обычно к симптомам орофарингеального кандидоза относят потерю вкуса, боль при жевании и глотании, а также при попытке надеть зубные протезы. У некоторых больных симптомы отсутствуют.

Диагноз устанавливается главным образом при осмотре полости рта, в процессе которого обнаруживаются бляшки белого цвета, иногда творожистый налет, а под съемными зубными протезами — зоны гиперемии без бляшек. Подтверждением клинического диагноза служит выявление в соскобах со слизистой оболочки дрожжевых грибов обычно с псевдогифами при окраске по Граму или после обработки гидроксидом калия.

Кандидоз пищевода наиболее часто диагностируется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих стероидную терапию. При этом может наблюдаться и кандидоз полости рта, однако его отсутствие не исключает самостоятельный кандидоз пищевода. Кандидозный эзофагит встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у страдающих сахарным диабетом 1-го типа — в 5–10%, у больных СПИДом — в 15–30%.

Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи. Диагноз кандидозного эзофагита устанавливается, как правило, при эзофагоскопии, когда выявляются белые и белесовато-желтые бляшки и бляшкоподобные налеты на слизистой оболочке пищевода.

Зачастую участки белесоватого налета носят диффузный характер, и покрывают всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков видны дрожжевые грибы с псевдогифами, проникающими в эпителиальный слой слизистой оболочки. Иногда отмечается проникновение микроорганизма в глубокие слои стенки органа. Существует альтернативный способ диагностики — ex juvantibus, применяющийся, в частности, у больных СПИДом и заключающийся в пробном лечении системными противогрибковыми препаратами.

Одинофагия, если она вызвана кандидозом, должна существенно уменьшиться или исчезнуть в течение 2–3 дней. Если симптомы не исчезают через 3–5 дней, необходимо провести эндоскопическое исследование со взятием биоптата для исключения коинфекции. Вероятность вирусной коинфекции составляет почти 50%. Цитомегаловирусная инфекция и инфекция вируса простого герпеса развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа, когда количество CD4 составляет <200 клеток/ml.

Как было сказано, наиболее часто встречающийся вид грибов рода Candida, вызывающий кандидозный эзофагит, это C. albicans, хотя иногда могут выявляться и другие виды. Имеются единичные описания криптококкоза, гистоплазмоза, бластомикоза и аспергиллеза. Дифференциальную диагностику кандидозного эзофагита, помимо эзофагитов вирусной этиологии, следует проводить прежде всего с лекарственным эзофагитом, а последнее время и с эозинофильным эзофагитом.

Кандидоз пищевода — в основном вторичное местное проявление инфекции C. albicans. Риск заболевания увеличивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом, у больных, принимающих ингаляционные кортикостероиды, и лиц с онкологическими заболеваниями. Данный вид эзофагита требует системной, но не местной противогрибковой терапии. В этой группе пациентов с симптомами одинофагии или дисфагии уместна эмпирическая противогрибковая терапия. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) может быть выполнена, если симптомы не стихают примерно после 3 дней лечения, его продолжительность составляет 2–3 недели. Внутривенная терапия может оказаться необходимой у пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не могут принимать препараты перорально

Рекомендуемый пероральный препарат флуконазол следует назначать с начальной дозы 400 мг, затем по 200–400 мг один раз в день в течение 2–3 недель, но в упорных случаях применяют и другие азолы, такие как позаконазол, вориконазол или итраконазол в виде раствора. Иные лекарства, в том числе эхинокандины или амфотерицин B, также весьма эффективны. Амфотерицин может использоваться для лечения кандидозного эзофагита в период беременности, что специально отражено в показаниях к клиническому применению препарата. Надо подчеркнуть, что азолы являются тератогенными и не должны использоваться особенно в течение первого триместра беременности. К сожалению, нет данных относительно применения эхинокандинов во время беременности.

В общем, короткий курс терапии азолами при кандидозе пищевода редко приводит к значительным неблагоприятным последствиям. Отмечаются главным образом желудочно-кишечные симптомы, в том числе боль в животе, тошнота, рвота и диарея.

Поражение пищевода вирусом простого герпеса (ВПГ) обычно наблюдается при нарушениях иммунитета, но иногда возможно у здоровых лиц. Как правило, оно обусловлено ВПГ типа 1, хотя сообщалось и о ВПГ типа 2. ВПГ-эзофагит наиболее часто встречается у реципиентов при трансплантации органов и пересадке костного мозга.

Герпетический эзофагит является в основном следствием реактивации ВПГ с распространением вируса в пищевод через блуждающий нерв или путем прямого проникновения инфекции из полости рта в пищевод. Многие больные жалуются на одинофагию и/или дисфагию. Лихорадка и загрудинная боль возможны примерно в 50% случаев. Пациенты могут иметь также сопутствующий herpes labialis или язвы ротоглотки.

Диагноз герпетического эзофагита основывается, как правило, на заключении эндоскопического исследования, выводы которого подтверждаются гистологически. Поражения, обычно в виде неглубоких изъязвлений менее 2 см в диаметре, вовлекают слизистую оболочку средне- и нижнегрудного отделов пищевода. Эти язвы четко отграничены от окружающей слизистой оболочки и имеют вид «кратера», покрытого желтоватым налетом, могут располагаться цепочкой; кроме того, может выявляться циркулярный эрозивный эзофагит. Биоптаты должны быть взяты из края изъязвления, где скорее всего будут наблюдаться признаки вирусного цитопатического действия.

При гистологическом исследовании отмечаются многоядерные гигантские клетки с ядрами в виде «матового стекла» и эозинофильными включениями. Дополнительное обследование может предусматривать иммуногистохимический анализ на гликопротеины ВПГ

Лечение при ВПГ-эзофагите зависит от патологии, лежащей в основе иммунного дефицита. Спонтанное выздоровление чаще всего наблюдается в течение 1–2 недель у больных без нарушения иммунитета, хотя некоторые из них могут реагировать более быстро, если приступить к терапии с короткого курса перорального применения ацикловира 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в день в течение 1–2 недель.

Пациенты с нарушениями иммунитета должны получать лечение начиная с курса перорального приема ацикловира 400 мг 5 раз в день в течение 2–3 недель. Может быть также назначен фамицикловир 500 мг 3 раза в день или валацикловир по 1 г 3 раза в сутки. Больным с тяжелой одинофагией может потребоваться госпитализация для парентерального введения ацикловира 5 мг/кг 3 раза в день в течение 1–2 недель. Тех, кто демонстрирует быстрое улучшение, можно перевести на пероральную терапию. Пациенты, которые не реагируют на лечение, вероятно, заражены штаммом вируса, устойчивого к воздействию ацикловира в результате мутаций в генах тимидинкиназы или ДНК-полимеразы ВПГ. Вирусы с мутациями тимидинкиназы, как правило, обладают перекрестной устойчивостью к другим препаратам этого класса. В этом случае вариантом может быть терапия фоскарнетом.

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это, как и вирус простого герпеса, член семейства Herpesviridae. ЦМВ-эзофагит наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, ВИЧ-инфицированных или у тех, кто находится на длительной стероидной терапии. До сих пор не описано ни одного случая ЦМВ-эзофагита у лиц без иммунных нарушений. Среднее время развития заболевания после трансплантации органов составляет около 6 месяцев [10]. У больных, перенесших трансплантацию костного мозга, ЦМВ-инфекция может развиться в среднем через 3 месяца или даже гораздо раньше. Исследования показывают, что около 80% жителей Земли являются ЦМВ-положительными.

Патогенез цитомегаловирусной инфекции может включать три механизма. Около 60% случаев представляет первичная инфекция, которая у пациентов с нормальным иммунитетом не вызывает вообще или вызывает минимально выраженные симптомы и, таким образом, ЦМВ может сохраняться в латентной форме в большинстве органов. Примерно в 10–20% в группе с латентно существующей вирусной инфекцией, когда иммунная система хозяина оказывается под угрозой, наблюдается реактивация вируса. Также в 10–20% имеет место суперинфекция

ЦМВ-эзофагит характеризуется такими симптомами, как лихорадка, одинофагия, тошнота, и иногда жгучая загрудинная боль. ЭГДС обычно выявляет большие одиночные изъязвления или эрозивные участки слизистой оболочки в среднеи нижнегрудном отделах пищевода. Язвы пищевода при ЦМВ-инфекции, как правило, оказываются линейными или продольными и достаточно глубокими

Дополнительное обследование предусматривает гистологический анализ биопсийного материала и демонстрирует разрушение ткани и наличие внутриядерных или внутриклеточных включений вируса.

Лечение при ЦМВ-эзофагите включает основной курс в течение 3–6 недель, оптимальная продолжительность не определена. Необходимость и длительность поддерживающей терапии являются предметом дальнейшего обсуждения. В общем для достижения ремиссии применяют внутривенное введения ганцикловира 5 мг/кг или фоскарнета 90 мг/кг. В схему поддерживающего лечения у пациентов с рецидивирующим характером заболевания входит пероральный прием 900 мг валганцикловира 2 раза в день. При рецидиве перед поддерживающей терапией вновь требуется провести основной курс лечения.