Өкінішке орай, сипатталған мүшені сақтап қалатын операцияны орындау
әрдайым мүмкін емес. Созылмалы тарылулар, әсіресе әртүрлі
кардиопластикалық оталардың асқынуы дамыған кезінде, өңеш
резекциясын қолдану керек. Тәжірибе көрсеткендей, осындай науқастарда
өт ішіктің шектеулі резекциясын құрсақ немесе көкірек қуысында өт ішік-
астық ішек анастомозы құру рефлюкс-эзофагит пен пептикалық тарылудың
қайталануына кепілдік бермейді. Бұл аурудағы ең радикалды операция –
торакотомиясыз (мойын-құрсақ қолжетімділігімен) өт ішіктің субтотальды
резекциясын ірі қисықтың ас ішік түтігі арқылы бір уақытта артқы
медиастинальды эзофагопластикамен жүргізу. Мұндай операциялардан
кейін рефлюкс-эзофагит байқалмайды.

Дәрілік терапия

ХХ ғасырдың 80-90-жылдарында хирургиялық емдеуді қажет ететін
науқастардың саны айтарлықтай азайды. Бұл жаңа антисекреторлық,
антацидтік және прокинетикалық препараттардың пайда болуымен
байланысты болды. Соңғы онжылдықта әзірленген дәрі–дәрмекпен емдеу
режимдері асқыну қаупін едәуір төмендетіп, жеңіл және орташа рефлюкс
эзофагиті бар науқастардың өмір сүру сапасын жақсартты. Алайда,
консервативті емдеудің негізгі проблемасы дәрі-дәрмек терапиясының
келесі курсын тоқтатқаннан кейін аурудың толық қайталануы болды және
болып қала береді. Рефлюкс-эзофагит және ӨТКЖ бойынша операцияны
уақтылы орындамау көбінесе хирургтар мен гастроэнтерологтардың осы
патологиялық жағдайлары бар науқастарды емдеу тактикасына әлі де
бірыңғай көзқарасы жоқ екендігімен байланысты. Оны хирургиялық
емдеуге көрсеткіштер және консервативті емдеуден операцияға көшудің
уақтылығы туралы пікірталастар жалғасуда. Тактиканы таңдау мәселелері
әсіресе пікірталас болып қала береді.

НПС тонусын төмендететін (теофиллин, прогестерон, антидепрессанттар,
нитраттар, простагландиндер, кальций антагонистері, β-блокаторлар,
антихолинергиялық препараттар), сондай-ақ өңештің шырышты қабығына
жағымсыз әсер ететін (стероидты емес қабынуға қарсы препараттар,
доксициклин, хинидин) препараттарды қабылдау ұнамсыз болып
табылады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу асқазан сөлінің қышқылдығын төмендетуге,
өндірілген тұз қышқылын бейтараптандыруға және асқазаннан тағамды
эвакуациялауды жеделдетуге бағытталуы керек. Осы мақсатта терапия
әртүрлі дәрілік топтарды қолдануды қамтуы мүмкін.

Антацидтік препараттар (Алмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал және
т.б.) және алгинаттар (гавискон, топалкан және т. б.) терапевтік әсерге қол
жеткізу жылдамдығы бойынша (ауырсыну мен күйдіруді басу) басқа
препараттардан асып түседі. Антацидтер симптоматикалық мақсатта
тағайындалады, олардың әсері қышқылды бейтараптандыруға бағытталған
және, өкінішке орай, қысқа уақытқа созылады. Олардың негізгі белсенді
ингредиенттері-алюминий гидроксиді, магний трисиликаты, висмут
нитраты. Жоғарыда аталған күрделі антацидтердің кейбіреулері
таблеткаларда, басқалары гель түрінде болады. Оларды қабылдау жиілігі
клиникалық белгілердің ауырлығымен анықталады, әдетте күніне 4-5 рет
тамақтану арасында және ұйықтар алдында. Бұл препараттардың
артықшылығы пациенттердің көпшілігінің жақсы төзімділігі және

Алайда антацидті преапарттарды қабылдаудың жағымсыз салдары да бар.
Атап айтқанда, құрамында алюминий бар препараттар ұзақ уақыт
қолданғанда гипофосфатемия мен іш қатуды тудыруы мүмкін. Бірқатар
химиялық өзгерістерден кейін бұл препараттар адамның ішегінде
фосфордан тұратын нәжіспен бөлінетін аз еритін қосылыстар түзеді.
Құрамында фосфор бар препараттарды тағайындау бұған жол бермейді
(мысалы, фосфалюгель, бірақ оның сілтілену қабілеті алмагельге қарағанда
аз).

Кальций карбонатымен жаппай терапия алкалозға әкеледі және
гиперкальциемия, остеохондроз, бүйрек пен өт қабында кальций бар
тастар бар болған жағдайларда қарсы көрсетілім.

РЭ патогенезіндегі өңеш пен асқазан моторикасының бұзылуының
маңызды рөлін ескере отырып, мұндай науқастарды емдеуде
прокинетиктер - асқазан-ішек жолдарының моторикасын қалыпқа
келтіретін, төменгі өңеш сфинктерінің қызметін жақсартатын препараттар
маңызды орын алады. Прокинетиктер НПС қысымын жоғарылатады, өңеш
клиренсін және асқазанды босатуды жақсартады.


Гистамин H 2 рецепторларының блокаторлары. Препараттардың осы
тобының пайда болуы тұз қышқылының секрециясын төмендететін тиімді
дәрілік терапия дәуірін ашты. 1970 жылдары пайда болған олар асқазан
мен он екі елі ішектің ойық жарасын емдеуде үлкен рөл атқарды. Алайда,
бұл препараттар рефлюкс эзофагитін емдеуде аз тиімді болды. Қазіргі
уақытта H 2 -блокаторлардың 5 ұрпағы бар: I ұрпақ – циметидин; II ұрпақ-
ранитидин; III ұрпақ – фамотидин; IV ұрпақ – низатидин; V ұрпақ –
роксатидин. Қазіргі уақытта ранитидин (зантак, ранитин) және фамотидин
(квамател, фамосан, гастромсидин) тобындағы препараттар кеңінен
қолданылады, олар негізінен РЭ катаральды формаларында
тағайындалады. Бұл препараттар асқазандағы тұз қышқылының базальды
секрециясын тиімді төмендетеді және пепсин секрециясын тежейді.
Аурудың эрозиялық түрлерімен ауыратын науқастарды емдеуде олар
көбінесе екі еселенген дозада (600 мг ранитидин) жеткілікті тиімді емес

Протон помпасының ингибиторлары (омепразол, ланзопразол және
пантопразол) клиникалық тәжірибеге 1980 жылдардың соңында енгізілді
[7]; рабепразол және эзомепразол жақында пайда болды. Әдетте, екі
еселенген дозада тағайындалады (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг,
пантопразол 80 мг), олар науқастардың 85-90% өңеш эрозиясын емдеуге
қол жеткізуге мүмкіндік береді, соның ішінде Н 2 -блокаторларға төзімді. Бұл
топтағы препараттар іс жүзінде жанама әсерлерден айырылған өйткені
олар белсенді түрде тек париетальды жасушада болады.


Сонымен бірге, соңғы зерттеулер көрсеткендей, омепразолдың әдетте
ұсынылатын терапевтикалық дозасын (20 мг тәулігіне 2 рет) қолданған
кезде, шамамен 20% науқаста РЭ-дің айқын өзгерістері сақталады, ал
науқастардың дерлік үштен бір бөлігінде терапевтикалық әсерге қол
жеткізу үшін омепразолдың стандартты терапевтикалық дозасынан
(тәулігіне 140 мг-ға дейін) айтарлықтай жоғары дозасын қолдану қажет.

Рефлюкс-эзофагиттің (әсіресе эрозиялы-жаралы түрлерінің) қозуын негізгі
емдеу курсы кемінде 8-12 аптаға созылады. Бұл ретте, өңектегі эрозиялар
жазылғаннан кейін дәрі-дәрмектерді қабылдауды тоқтату көптеген
науқастарда аурудың тез қайталануына әкеледі. Сондықтан көптеген
науқастарға протондық насос блокаторларын немесе прокинетиктерді
(тәуліктік дозаның жартысында) кемінде 1 жыл бойы қолдап отыру
ұсынылады, бұл көпшілік пациенттерде аурудың ремиссиясын сақтауға
мүмкіндік береді.


Антисекреторлі препараттарды қабылдау кезіндегі асқынулар.

Соңғы жарияланған деректер бойынша, стандартты дозада ИПП (күніне 1
рет, 8 апта бойы) қабылдаған науқастардың 40-50% бөлігі ішінара немесе
толық жауап бермейді.

Әдебиетте сипатталған «рикошет синдромы» антисекреторлы терапияны
тоқтатқаннан кейін гипергастринемия салдарынан асқазан секрециясының
кенеттен артуына әкеледі. Рикошет синдромы H 2 -блокаторларын 2-4 апта,
ал ИПП-ді 6-8 апта қабылдағаннан кейін дамитыны атап өтілген. Әрине,
қышқыл секрециясының күрт артуы өткір жараның пайда болуын тудыруы
мүмкін, бірақ бұл ықтималдық H2-блокаторларын қолданғанда жоғарырақ.

Сондай-ақ, барлық H 2 -гистамин рецепторларының блокаторларына тән
«рецепторлардың шаршау синдромы» клиникалық тұрғыдан маңызды. H2-
блокаторларын үздіксіз 5-7 күн қабылдағаннан кейін терапевтикалық
дозалардың тиімділігі 50%-дан астам төмендейді, ал ұзақ қолдану кезінде
антисекреторлық әсер мүлдем жоғалады.

Әдебиетте «түнгі қышқылдық өту феномены» сипатталған – ИПП қабылдау
кезінде асқазандағы рН-ның түнгі уақытта (22:00-ден 06:00-ге дейін)
бірнеше сағат бойы 4,0-ден төмен түсуі. Бұл феномен рефлюкс-эзофагиті
бар науқастардың 70%-ында және Барретт өңегі бар науқастардың 80%-
ында байқалған және, мүмкін, бұл кезеңде жүйкелердің белсенділігінің
артуына және қосымша жасушалардың шырыштың түзілуін төмендетуіне
байланысты.

Жүргізілген зерттеулер антисекреторлы препараттарды ұзақ қолдану
Helicobacter pylori инфекциясы бар науқастарда атрофиялық гастрит пен
ішекті метаплазияның дамуын тудыратынын көрсетеді, бұл туралы сәйкес
тарауда толығырақ жазылған.

Көптеген авторлар ИПП-ді ұзақ уақыт қолдану кезінде Clostridium difficile-ге
байланысты диарея қауіпінің 2-3 есе артатынын растайды.

ИПП-ді ұзақ қолдану мен сынықтардың пайда болуы арасындағы байланыс
әлі де пікірталас тақырыбы болып отыр. L. Laine шолуында 50 жастан асқан
13556 науқас (жілік сынықтары бар) және жыныс, жасы бойынша сәйкес
келетін 135386 адам (бақылау тобы) ИПП қабылдауы бойынша
салыстырылды. ИПП-ді 1 жылдан астам уақыт қабылдау кезінде жілік
сынығы қауіпінің артатыны, ал ең жоғары қауіптің ИПП-ді жоғары
күнделікті дозада (>1,75) ұзақ қолдану кезінде байқалатыны көрсетілді.

Гастроэзофагеалды рефлюксі бар және антисекреторлы препараттарды
ұзақ уақыт қабылдайтын науқастар пневмонияға шалдығу қаупі тобында
болады.

Рефлюкс-эзофагиттің асқынулары бар науқастарда консервативті шаралар
бір уақытта операцияға дайындық болып табылады. Пептикалық
стриктурасы бар науқастарда өңешті бужирлеу кезінде күшті антиязвалық
терапияны қолдану қажет. Механикалық зақымдану мен қызудың артуына
байланысты созылмалы эзофагиттің асқынуы дамиды, ал стриктураны
кеңейту гастроэзофагеалды рефлюксті жеңілдететіндіктен, бужирлеу курсы
аяқталғаннан кейін тезірек антирефлюксдік операция жүргізу қажет.

Өңештік тесік көкетінің жарығына ота жасау

ӨТКЖ-на хирургиялық емдеудің алғашқы сипаттамасы 1919 жылы Angelo L.
Soresi жариялаған. Сол кездегі оталар негізінен тәжірибелік сипатта болды
және анатомиялық бақылауларға негізделді. ӨТКЖ мен рефлюкс-
эзофагитті хирургиялық емдеудің 100 жылға жуық тарихында көптеген
әдістер ұсынылды. Бұрын қолданылған барлық әдістерді былай бөлуге
болады: торакальды (көкірек қуысы арқылы) және абдоминалды (құрсақ
арқылы) жүргізілетін операциялар.
Төрт топқа бөлінетін операциялар:

• ӨТКЖ тарылтатын және өңеш-диафрагмалық байламды нығайтатыноперациялар (Soresi, Harrington, Allison, Madden, Johnsrud, Wangensteen, Brain, Maynard, Stewart, Merendino, Петровский жәнет.б.);
• Гис бұрышын қалпына келтіретін операциялар (Lataste, Mustard, Allison, Lortat-Jacob, Barrett, Gertz, Husfeldt, Collis, Каншин және т.б.);
• Гастрокардиопексия (Boerema, Nissen, Hill, Mustard, Pedinelli, Rampal);
• Фундопликация (Nissen, Rossetti, Toupet, Belsey, Каншин, Черноусов, Шалимов және т.б.).

XX ғасырдың бірінші жартысында мамандардың негізгі назары ӨТКЖ
жоюдың әртүрлі әдістеріне аударылды, бұл көптегендердің ойынша
рефлюкс-эзофагиттің клиникалық көріністерін жоюы керек еді. Дегенмен,
мұндай операциялардан кейін ұлық құспасының рецидиві 47%-ға дейін, ал
66% науқаста гастроэзофагеалды рефлюкс белгілері сақталып қалды.
Кейбір зерттеушілердің пікірінше, бұл операциялар ұлық құспасын жоюға
мүмкіндік берді, бірақ кардияның тұтқырлық функциясын қалпына
келтірмегендіктен, рефлюкс-эзофагитті толық емдей алмады. Хирургтар
симптомдардың рецидивін ұлық құспасының жеткіліксіз тарылуымен
түсіндірді, ал кейбіреулері (мысалы, F. Saeurbruch) тіпті ұлық құспасын
кеңейтуге тырысты, өйткені ол асқазанның қысылуын және ұлпалардың
созылуын азайтады деп болжады.

XX ғасырдың екінші жартысы гастроэзофагеалды рефлюкс пен оның
асқынуларына қарсы күреспен белгілі болды. Көптеген антирефлюксілік
әдістер (Nissen, Toupet, Dor, Hill, Belsey, Collis және т.б.) ұсынылғанына
қарамастан, әдебиеттерде әлі де қарама-қайшы нәтижелер кездеседі.
Сонымен қатар, бүгінгі күнде халықаралық хирургиялық
қауымдастықтардың ешқайсысы ӨТКЖ мен гастроэзофагеалды рефлюксті
емдеудің ең тиімді әдісін ұсына алмайды.

Рефлюкске қарсы ең көп таралған әдістерден кейін алынған
қанағаттанарлықсыз нәтижелер мен асқынулар бірқатар хирургтарды гпод
түзетулеріне және куроррафияға, соның ішінде 1993 жылдан бастап
алдыңғы іш қабырғасының грыжаларын емдеуге ұқсас синтетикалық
эндопротездерді қолдана отырып, қайта назар аударуға итермеледі.
Шамамен сол кезеңнен бастап торлы эндопротездердің ӨТКЖ
пластикасының асқынуларына арналған жұмыстар пайда бола бастады-
дисфагия, миграция, қысым жарасы, қан кету және т.б. бүгінгі күні
синтетикалық материалдарды қолдану қажеттілігі, оларды бекітудің
оңтайлы түрлерін, әдістерін таңдау, өңешке қатысты орналасу қызу
пікірталас пен келіспеушіліктің тақырыбы болып қала береді.

Ниссен фундопликациясының асқынулары

Манжетаның медиастинаға көшуі

Лапароскопиялық Nissen фундопликациясынан кейінгі ең жиі кездесетін асқынулардың бірі (28% дейін) - қалыптасқан манжеттің диафрагма арқылы артқы медиастинаға ығысуы. Операция кезінде диафрагманың аяқтары тігілген кезде әсіресе қауіпті. Мұндай асқынудың пайда болуының бірнеше себептері бар. Операциядан кейінгі ерте кезеңде іштің алдыңғы қабырғасының бұлшықеттерінің күшті кернеуі және кернеуі бейімділік факторы болуы мүмкін, бұл кезде пациенттер манжетті ауыстырғаннан кейін бірден кеудедегі ауырсынуға жиі шағымданады.



Nissen фундопликация манжетінің сырғанауы (slipped Nissen).

Nissen операциясының тағы бір маңызды және жеткілікті кең тараған асқынуы «телескоп» құбылысы (тайған Nissen немесе «жылжымалы» Nissen) – манжеттің өңештің терминалдық бөлімінен сырғып кетуі (17% дейін). Әдетте, бұл манжет пен өңештің арасындағы тігістерді кесу арқылы туындайды (егер олар қолданылған болса). Фундопликация манжетінің сырғып кетуі асқазанға сырғып кеткен манжет пен өңештің төменгі сфинктері арасында шағын асқазан резервуарының пайда болуына әкеледі. Бұл резервуарда тағам сақталады, қышқылға бай рефлюксат жиналады, бұл ауыр рефлюкс эзофагит, регургитация және дисфагия белгілерімен бірге жүреді.

Жыртылған немесе бұралған манжет, екі камералы асқазан.

Лапароскопиялық әдісті енгізумен екі камералы асқазан және бұралған манжет сияқты оған тән асқынулардың саны бірнеше есе өсті. Әдетте, бұл бастапқыда дұрыс қалыптаспаған манжетке байланысты, өңештің артына түбінің, денесінің немесе тіпті асқазанның антральды бөлігінің тіндері қолданылған кезде, әдебиеттерге сәйкес, бұл қайта операция жасалған науқастардың 22% -ында байқалады.



"Gas-bloat"-синдромы, метеоризм, диарея, жүрек айнуы және ауырсыну.

Сирек жағдайларда пациенттер тамақтан кейін шамамен 30 минуттан кейін эпигастрий аймағында қатты ауырсынумен сипатталатын газдың жиналуына шағымдана алады. Манжетасы дұрыс қалыптаспаған науқаста ауаның кекіруімен проблемалар болуы мүмкін, ал жұтылған ауаны «ұстағанда» іштің жоғарғы бөлігінде ауырсыну пайда болады. Бұл іш қуысының қарапайым рентгенографиясы арқылы оңай диагноз қойылады, ол асқазанның газбен толтырылғанын көрсетеді, ал назогастральды түтікшені енгізу ауырсынуды тез жояды. «Газ-блоат синдромын» уақыт өте келе өздігінен жойылатын және бактерияға қарсы терапиядан кейін көбінесе дисбактериозбен байланысты болатын ішектің метеоризміне байланысты жиі кездесетін белгілерден ажырату керек.