До 40% больных с протяженными рубцовыми стриктурами пищевода нуждаются в оперативном лечении.

Особенно плохо поддаются лечению с помощью бужирования субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и может проводиться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Показаниями к оперативному лечению являются:

• полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж диаметром больше 1 см;
• укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, быстрые рецидивы дисфагии (через 3–6 мес.) после повторных курсов бужирования;
• сочетание ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий:

• степени, локализации и протяженности стриктуры;
• наличия осложнений; сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка;
• предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, попытки эзофагопластики и пр.);
• возраста и общего состояния больного.

Пластика пищевода в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано первым этапом наложение гастростомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике. При ожоговом стенозе выходного отдела желудка в качестве первого этапа может быть использована пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией.

Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов, например, сначала формирование трансплантата с укладыванием его в подкожный тоннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем ремобилизация и соединение трансплантата с пищеводом на шее или в плевральной полости. Более предпочтительными, безусловно, являются одномоментные операции.

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишок.

Наиболее выгодна трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментой пластикой трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка и проведенной в заднем средостении.

К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка. В этом случае для пластики используют толстую или тонкую кишку.

Обожженный пищевод по возможности следует удалять из-за опасности развития рака в стриктуре. Из-за выраженного послеожогового периэзофагита это довольно травматично, поэтому у ослабленных больных выполняют шунтирую пластику, когда обожженный пищевод не удаляют, а трасплантат проводят ретро- или, в крайнем случае, антестернально.

При тяжелом рефлюкс-эзофагите (ссылка на статью) в хронический воспалительный процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводные ткани (периэзофагит).

Преобладание фиброза над обратимыми реакциями воспаления приводит к образованию рубца – развивается пептическая стриктура пищевода.

Лечение пептической стриктуры пищевода методом бужирования под рентгенологическим контролем по струне-проводнику стало широко применятся благодаря внедрению полых рентгеноконтрастных эластичных бужей. Метод заключается в постепенном увеличении размеров бужа в процессе проведения курса лечения.

У ряда больных бужирование под рентгенологическим контролем оказывается технически невыполнимым, поскольку не удается пройти струной через сужение в желудок из-за эксцентрично расположенного входа в стриктуру. В подобных ситуациях необходимо прибегать к эндоскопической помощи: проведение струны-проводника под контролем эндоскопии или проведение баллона для дилатации стриктур.

В настоящее время широко используется баллонная гидродилатация коротких стриктур пищевода под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Как правило, используются баллоны длиной от 4 до 10 см и диаметром от 0,6 до 3 см со встроенным мягким направителем. После установления баллона в область стриктуры по рентгеноконтрастным меткам в него нагнетается водорастворимое контрастное вещество, давление при этом не должно превышать 2,0 атм.

Сеансы баллонной дилатации выполняют, как и бужирование, через день с постепенным увеличением интервала между сеансами.

Некоторым больным требуются «поддерживающие» сеансы дилатации или бужирования с интервалом 10 и более дней на протяжении 3-5 месяцев.

При протяженных ригидных стриктурах, хронической круглой язве нижней трети пищевода, выявлении пищевода Барретта (ссылка на статью) с очагами тяжелой дисплазии выполняют субтотальную резекцию пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной желудочной трубкой из большой кривизны желудка.