Синдром Пламмера—Винсона является редким заболеванием и характеризуется классической триадой симптомов — дисфагией, железодефицитной анемией и стриктурой пищевода. Несмотря на то что синдром впервые описан еще в 1912 г., причина его возникновения до конца не изучена, а работ, посвященных этой проблеме, крайне мало. Известно также, что заболевание сопряжено с риском развития рака глотки и шейного отдела пищевода.

В литературе можно найти несколько названий этого синдрома. Наиболее распространенное — в честь физиологов Генри Стенли Пламмера (Henry Stanley Plummer, 1874—1936) и Портера Пейзли Винсона (Porter Paisley Vinson, 1890—1959), которые, работая в клинике Мейо, впервые описали его в 1912 и 1919 г. соответственно. Заболевание также известно как синдром Патерсона—Брауна—Келли и сидеропеническая дисфагия. Британские ларингологи Дональд Росс Патерсон (Donald Ross Paterson, 1863—1939) и Адам Браун-Келли (Adam Brown-Kelly, 1865—1941) в 1919 г. независимо друг от друга опубликовали характерные клинические признаки этого синдрома.

Данные о распространенности заболеваемости до настоящего времени точно не определены. В последнее время в литературе можно найти лишь отдельные описания клинических наблюдений. Так, в одном популяционном исследовании, проведенном еще в 60-х годах прошлого века в Южном Уэльсе, оценивали распространенность посткрикоидных стриктур пищевода. В общей популяции среди женщин распространенность составила от 0,3 до 1,1%, а у женщин с дисфагией — от 8,4 до 22,4%. У мужчин ни в одном из опубликованных наблюдений посткрикоидные стриктуры пищевода не выявлены [1]. В первой половине XX века считалось, что развитие заболевания более характерно для людей белой расы из северных стран, при этом до 90% больных — это женщины, преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет [2]. Сегодня пациентов с подобным заболеванием можно встретить крайне редко. Например, из 1000 пациентов, которым выполнили кинерадиографическое исследование глотки и шейного отдела пищевода, стриктуры обнаружены у 5,5% больных, но только у 6 из них наблюдалась дисфагия, и ни один из этих случаев в полной мере не отвечал известным критериям синдрома Пламмера—Винсона [3, 4]. Приводимые в некоторых работах данные о снижении заболеваемости многие связывают с улучшением питания и коррекцией железодефицитной анемии в странах, где ранее часто выявляли синдром Пламмера—Винсона [5]. Даже в Африке, где алиментарная железодефицитная анемия и недоедание являются распространенным явлением, это заболевание встречается крайне редко.

Синдром Пламмера—Винсона рассматривают как фактор риска развития плоскоклеточного рака гортаноглотки, шейного отдела пищевода и желудка [4, 6]. Мембранозные (пленчатые) стриктуры пищевода представляют собой тонкие складки слизистой оболочки с некоторыми изменениями, распространяющимися до слизистой оболочки полости рта. Эти изменения заключаются в атрофии эпителия или гиперкератозе и могут быть причиной высокой заболеваемости (более 16%) злокачественными опухолями дыхательной и пищеварительной систем. Известно, что у 3—15% женщин с синдромом Пламмера—Винсона в возрасте от 15 до 50 лет развивается рак глотки или пищевода [6]. Уменьшение частоты рака этой локализации у женщин может быть обусловлено снижением распространенности этого заболевания [4, 6].

В настоящее время существует ряд версий о патогенезе этой болезни. Традиционно считается, что основную роль в развитии заболевания играет дефицит железа, недостаток которого приводит к снижению активности железозависимых окислительных ферментов, которые в свою очередь могут индуцировать миастенические процессы в мышцах и атрофию слизистой оболочки пищевода с последующим формированием стриктуры [5]. Эта теория статистически значимо подтверждена данными лабораторных исследований, в которых у мышей с железодефицитной анемией наблюдали разрушение митохондрий клеток глоточных мышц, аналогичное прогрессирующей мышечной дистрофии [7, 8]. Повреждения митохондрий также способствуют нейродегенерации и старению слизистой оболочки. Дополнительным доказательством железодефицитной теории патогенеза является регрессия дисфагии на фоне приема препаратов железа. К другим причинам развития синдрома традиционно относят недостаток витаминов, аутоиммунные факторы и генетическую предраспо

Основными клиническими проявлениями синдрома считают посткрикоидную дисфагию, мембранозные («пленочные») стриктуры верхних отделов пищевода и железодефицитную анемию [9]. Дисфагия, как правило, безболезненная, временная или прогрессирующая в течение нескольких лет, что является ограничивающим фактором в приеме твердой пищи и приводит к снижению массы тела. В клинической картине могут доминировать симптомы, характерные для анемии, — слабость, бледность, усталость и тахикардия. Среди симптомов могут присутствовать глоссит, угловой хейлит и койлонихия (ложкообразные ногти). Спленомегалия и увеличение щитовидной железы также могут быть проявлениями, характерными для синдрома Пламмера—Винсона [11].

Диагноз устанавливают, исходя из лабораторных показателей, доказанной железодефицитной анемии (уровень гемоглобина, гематокритное число, средний объем эритроцита, уровень железа сыворотки, ферритина, трансферрина, повышение железосвязываюшей способности сыворотки крови) и наличия посткрикоидной дисфагии, обусловленной одной стриктурой пищевода или более. Стриктуры могут быть выявлены при рентгенографии, а также при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [11]. Как правило, при ЭГДС определяются стриктуры гладкие, тонкие, серые с эксцентричным или центральным входом, они типично расположены в проксимальных отделах пищевода и могут быть пропущены и случайно разорваны, если эндоскоп не введен под достаточным контролем при прямой визуализации [11].

Поскольку дисфагия является основным клиническим признаком синдрома Пламмера—Винсона, дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение других заболеваний, вызывающих дисфагию. В перечень дифференциально-диагностического поиска необходимо включать рак пищевода, дивертикулы пищевода, нервно-мышечные заболевания пищевода (ахалазия, кардиоспазм, диффузный эзофагоспазм), склеродермию, пептические и ожоговые стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сдавливающие пищевод образования средостения.

Наиболее простыми и эффективными способами лечения заболевания являются восполнение дефицита железа и дилатация стриктуры пищевода. Как правило, прием препаратов железа купирует основные клинические проявления синдрома [12]. Однако при выраженной дисфагии, обусловленной значительным сужением в области стриктуры пищевода, необходимо прибегать к механическому расширению бужированием или дилатации. Согласно данным литературы [12, 13], одного сеанса дилатации бывает достаточно для ликвидации дисфагии, однако рекомендуется проведение нескольких сеансов во избежание быстрого рецидива стриктуры. Рецидив заболевания при комбинированном лечении (дилатация стриктуры и коррекция анемии) в раннем периоде не превышает 10%, а в отдаленном достигает 20— 30% наблюдений.

Цель исследования — обобщить опыт комплексного подхода к лечению больных синдромом Пламмера—Винсона.

Материал и методы

В период с 2010 по 2019 г. в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России проходили лечение 7 женщин с синдромом Пламмера—Винсона. Основные характеристики и клинические симптомы пациенток собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники (см. таблицу).

Все пациентки были европеоидной расы, средний возраст составлял 41±4,5 года (от 29 до 56 лет). У всех женщин отмечен длительный анамнез заболевания — от 7 до 11 лет. Характерные для стриктуры пищевода жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу предъявляли все больные: дисфагию I степени наблюдали у 2 (28,6%) и дисфагию II— III степени — у 5 (71,4%) человек. Жалобы на общую слабость, недомогание и головокружение, присущие железодефицитной анемии, также описаны всеми пациентками.

План обследования включал проведение ЭГДС, рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, а также стандартный набор лабораторных анализов крови и мочи.

По результатам эндоскопического исследования, диаметр просвета пищевода в области сужения в среднем составлял 5,9±2,1 (4—8) мм и у 2 пациенток был непроходим для детского эндоскопа (рис. 1). По данным лучевых методов диагностики, протяженность зоны стеноза шейного отдела пищевода не превышала 1 см (рис. 2, 3). У всех больных при ЭГДС выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести.

У 4 женщин выявлен аутоиммунный тиреоидит, других сопутствующих заболеваний в группе наблюдения не было.

В общем анализе крови у всех обнаружили гипохромную железодефицитную анемию различной степени тяжести с уровнем гемоглобина при поступлении в стационар от 42 до 106 г/л.

После консультации гематологом всем проводили коррекцию уровня гемоглобина крови путем перорального приема или инфузионного введения препаратов железа, а также курс баллонной дилатации стриктуры шейного отдела пищевода под контролем рентгеноскопии.

Сеансы баллонной дилатации проводили под рентгенологическим контролем стриктурным баллоном QD-20×80 («Willson—Cook Medical Inc.», США). Баллон устанавливали в области стриктуры шейного отдела пищевода и выполняли однократную дилатацию до полного расправления баллона (20 мм) с экспозицией 30 с (максимальное давление 1,1 атм) при помощи инсуффлятора с манометром («Willson—Cook MedicalInc.», США). По окончании процедуры баллон удаляли и выполняли контрольную рентгеноскопию с водорастворимым контрастным веществом. Курс лечения включал от 1 до 4 сеансов баллонной дилатации в зависимости от полученного эффекта, который оценивали на основании клинически

Результаты

У всех пациенток после инфузионной коррекции анемии удалось достичь целевых показателей уровня гемоглобина крови от 113 г/л и выше. В 4 (57,2%) наблюдениях женщинам с уровнем гемоглобина крови менее 65 г/л при поступлении в стационар провели несколько трансфузий эритроцитарной массы.

Количество проведенных сеансов дилатации варьировало в зависимости от характеристик расправления баллона во время первой процедуры и клинического эффекта: 2 (28,6%) пациенткам провели 1 сеанс, 4 (57,2%) — 3 сеанса и еще в 1 наблюдении потребовалось 4 процедуры для получения адекватного лечебного эффекта. Во время проведения процедур каких-либо осложнений ни у одной пациентки не возникло.

Во всех наблюдениях больные отмечали улучшение прохождения пищи уже после первого сеанса дилатации стриктуры. При этом жалобы на болезненность во время процедуры и в течение 1 сут после нее были лишь у 2 женщин.

На фоне комплексного лечения в раннем периоде у всех больных регрессировала дисфагия. При рентгенографии и ЭГДС признаков сужения пищевода не выявлено (рис. 4). В отдаленном периоде 4 пациенткам потребовалась систематическая коррекция уровня гемоглобина и железа пероральными препаратами железа. У 2 больных через 6 и 11 мес наблюдали рецидив дисфагии и стриктуры шейного отдела на фоне снижения уровня гемоглобина крови до 70—80 г/л, что явилось показанием к выполнению поддерживающих сеансов баллонной дилатации пищевода. К сожалению, у одной из этих больных уровень железа крови и гемоглобина удается поддерживать исключительно медикаментозно, а возникающая с регулярной периодичностью стриктура на фоне хронической железодефицитной анемии требует систематических сеансов (1—2 раза в 5—7 мес) дилатации.

Заключение

Описанная серия наблюдений позволяет сделать вывод о том, что диагностика синдрома Пламмера— Винсона не вызывает серьезных затруднений, если врач обладает элементарными сведениями о заболевании, фактически осведомлен о триаде симптомов. В то же время лечение этой категории больных целесообразно проводить в стационарах, оснащенных всем арсеналом современных диагностических и лечебных технологий и обеспеченных персоналом, обладающим достаточным опытом. Крайне важно провести дифференциальную диагностику и исключить другие заболевания, проявлениями которых может быть дисфагия. Следует также помнить, что целиакия, гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, синдром Шегрена и пернициозная анемия могут стать причиной синдрома Пламмера—Винсона. В целом больные с этим заболеванием хорошо поддаются лечению, что подтверждает международный и собственный опыт, однако нуждаются в динамическом наблюдении в течение многих лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.


ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Elwood PC, Jacobs A, Pitman RG, Entwistle CC. Epidemiology of the Paterson—Kelly syndrome. Lancet. 1964;2(7362):716-720.
2. Lopez A, Cacoub P, MacDougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60865-0
3. Nosher JL, Campbel WL, Seaman WB. The clinical significance of cervical esophageal and hypopharyngeal webs. Radiology. 1975;117:45-47.
4. Черноусов А.Ф., Ветшев Ф.П., Хоробрых Т.В., Роголь М.М. Синдром Пламмера—Винсона. Хирургия. 2013;10:46-49. Chernousov AF, Vetshev FP, Khorobrykh TV, Rogol MM. Plammer—Vinson syndrome. Hirurgiya. 2013;10:46-49. (In Russ.).
5. Chen TS, Chen PS. Rise and fall of the Plummer—Vinson syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1994;9:654-658.
6. Rashid Z, Kumar A, Komar M. Plummer—Vinson syndrome and postcricoid carcinoma: late complications of unrecognized celiac disease. American Journal of Gastroenterology. 1999;94(7):1991. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.1999.01653.x
7. Chisholm M. The association between webs, iron and post-cricoid carcinoma. Postgraduate Medical Journal. 1974;50(582):215-219. https://doi.org/10.1136/pgmj.50.582.215
8. Dantas RO, Villanova MG. Esophageal motility impairment in Plummer—Vinson syndrome. Digestive Diseases and Sciences. 1993;38(5):968-971.
9. Goel A, Bakshi SS, Soni N, Chhavi N. Iron deficiency anemia and Plummer—Vinson syndrome: current insights. Journal of Blood Medicine. 2017;8:175. https://doi.org/10.2147/JBM.S127801
10. Lo KB, Albano J, Sandhu N, Candelario N. Plummer—Vinson syndrome: improving outcomes with a multidisciplinary approach. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2019;12:471-477. https://doi.org/10.2147/JMDH.S180410
11. Hoffmann RM, Jaffe PE. Plummer—Vinson syndrome. A case report and literature review. Archives of Internal Medicine. 1995;155:2008- 2111.
12. Bakari G, Benelbarhdadi I, Bahije L, El feydi Essaid A. Endoscopic treatment of 135 cases of Plummer—Vinson web: a pilot experience. Gastrointestinal Endoscopy. 2014;80(4):738-741. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.05.332
13. Demirci F, Savas MC, Kepkep N, Okan V, Yilmaz M, Büyükberber M, Gülsen MT. Plummer—Vinson syndrome and dilation therapy: a report of two cases. Turkish Journal of Gastroenterology. 2005;16:224-227.
14. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М.: Медицина, 1999. Gallinger YuI, Godzhello EA. Operativnaya endoskopiya pishchevoda. M.: Meditsina, 1999. (In Russ.).
15. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: Медиа Сфера, 1999. Chernousov AF, Shestakov AL, Tamazyan GS. Reflyuks-ezofagit. M.: Media Sfera, 1999. (In Russ.).