Основными и наиболее характерными жалобами у больных рефлюкс-эзофагитом являются жалобы на изжогу, боль в грудной клетке и верхнем отделе живота, отрыжку, а также дисфагию. Сочетание со скользящей ГПОД, укорочением пищевода и другими заболеваниями изменяют и усложняют клиническую картину.

Изжога прямо указывает на недостаточность кардии, возникая вследствие непосредственного воздействия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, что хорошо демонстрирует проба с соляной кислотой. Однако в появлении изжоги играют роль не только химические, но и механические факторы, что подтверждается наблюдением изжоги у больных с нулевой кислотностью. А.Л. Гребенев (1964), В.И. Чисов (1967) в происхождении изжоги придают значение нарушению моторики пищевода. Это наиболее характерно у пациентов с жалобами на сильную, «нестерпимую» изжогу, которые не имели столь же выраженных эндоскопических изменений со стороны слизистой пищевода.

По данным различных авторов изжога при укорочении пищевода бывает гораздо чаще, нежели без укорочения, что подтверждают и наши данные. У 89% наших больных изжога была лидирующим симптомом. Возникновение изжоги после еды связано с увеличением секреции и кислотности на высоте пищеварения, а также с повышением внутрижелудочного давления. Чаще она возникает в горизонтальном положении тела или в положении на левом боку. Провоцирует изжогу так же физическая работа (поднятие тяжести, работа в наклонном положении и т.д.), поскольку повышение внутрибрюшного давления облегчает развитие гастроэзофагеального рефлюкса. Нарушения в диете – острая, жирная и обильная еда, употребление легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, конфет, картофеля, сдобного теста), а также употребление алкоголя и газированных напитков усиливают изжогу, которая может сохранятся в течение многих дней, несмотря на возврат к диете.

Среди наших пациентов изжога преобладала у пациентов с укорочением пищевода (92%) по сравнению с больными без укорочения (62%). Кратковременная изжога была у 311 (27%), длительная изжога у 656 (57%) больных. Остальные 184 (16%) пациента жалоб на изжогу не предъявляли ввиду разных причин (стриктура пищевода, ранее перенесенные операции на кардии с дисфагией и др).

Характерным для рефлюкс-зофагита является загрудинная боль и боль на уровне мечевидного отростка. Как правило, боль носит жгучий или давящий характер. Иррадиация ее чрезвычайно разнообразна – наиболее часто в грудную клетку, лопатку, плечо, шею. В происхождении боли играют роль как химические (воздействие желудочного содержимого на воспаленную и изъязвленную слизистую оболочку пищевода – т.н. «изжога до боли») так и механические факторы (растяжение терминального отдела пищевода волной рефлюкса, а так же натяжение ветвей блуждающего нерва, направляющихся к солнечному сплетению, характерное для укорочения пищевода). В отличие от стенокардии, боль усиливается в горизонтальном положении и после приема пищи, купируется приемом антацидных препаратов и не сопровождается изменениями на ЭКГ, что подтверждают и наши данные. В тоже время, рефлюкс-эзофагит может вызывать рефлекторную стенокардию, особенно у больных с атеросклерозом коронарных сосудов. Помимо боли, при этом может наблюдаться давление в области сердца, изменение сердечного ритма, артериального давления – так называемый гастрокардиальный синдром Удена-Ремхельда. В его основе лежит висцеро-кардиальный рефлекс, обусловленный расположением большей части желудка в заднем средостении при ГПОД и переполнением желудка. Чаще гастрокардиальный синдром наблюдается при атеросклерозе венечных артерий и является симптомом скрытой коронарной недостаточности или одним из вариантов рефлекторной стенокардии. Сужение коронарных сосудов может возникнуть так же в результате рефлекса, вызываемого сдавлением блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы.

В своей практике мы нередко наблюдали больных с болевым синдромом - 495 больных (43%). Как правило, боль имела связь с приемами пищи. Наиболее характерными были боли за грудиной и верхней половине живота жгучего или тупого (давящего) характера. В 40% наблюдений боль иррадиировала в межлопаточную область, шею, левое плечо. У большинства больных (71%) отмечена периодичность боли – возникновение после нескольких недель и даже месяцев благополучия, что свидетельствует о волнообразном течении рефлюкс-эзофагита. У больных с укорочением пищевода боль носила больше постоянный характер, нежели периодический. Увеличение количества пациентов с преобладанием болевого синдрома за грудиной и в области сердца во многом связано с расположением части желудка в заднем средостении на фоне все большего укорочения пищевода, а также с гастрокардиальным синдромом Удена-Ремхельда. К тому же среди наших больных преобладали пациенты старшей возрастной группы со множеством сопутствующих кардиологических и других заболеваний.

Дисфагия является одним из наиболее частых симптомов у больных с укорочением пищевода и пептической стриктурой. У большинства больных дисфагия является преходящей. Обычно пациенты жалуются на периодически возникающее ощущение задержки пищи за грудиной в области кардии. Чаще это наблюдается в конце еды. Подобная дисфагия может быть годами и не иметь тенденции к усилению.

Большинство больных с дисфагией госпитализируют с подозрением на рак пищевода или кардии, либо ахалазию. Однако дисфагия при рефлюкс-эзофагите и ГПОД отличается возникновением в конце, а не в начале приема пищи, причем обычно носит длительный, интермитирующий, а не прогрессирующий характер. В наших исследованиях постоянная дисфагия у 17% больных была напрямую связана с пептической стриктурой терминального отдела пищевода, и эти больные имели достаточно продолжительный анамнез заболевания (более 10 лет). У 6,3% дисфагия возникала на фоне гигантской грыжи ПОД вследствие сдавления желудка в области ПОД.

Отрыжка воздухом или пищей была у 72% наших больных, что соответствует среднестатистическим мировым показателям в 70-90%. Нередко она бывает очень звучной, громкой и носит характер аэрофагии. Как правило, возникает после еды, при переменах положения тела и приносит больным облегчение вследствие уменьшения внутрижелудочного давления. Отрыжка и срыгивание возникают из-за нарушения моторной функции желудка и сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Нередко отрыжка и срыгивание кислым вызывает чувство жжения на языке, глотке и по ходу пищевода. Горькая отрыжка более характерна для желчного рефлюкса. После приема пищи у этих больных возникает чувство тяжести, распирания, давления в эпигастрии, тошнота и слюнотечение. Безусловно к анализу этого симптома следует подходить чрезвычайно дифференцировано, поскольку большинство людей после обильного или даже чрезмерного приема пищи, газированных напитков отмечают у себя отрыжку.

В. X. Василенко и соавторы (1971) трактуют срыгивание как пищеводную рвоту и отличают ее от рвоты при поражении органов брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и др.). Отрыжка малым количеством является регургитацией, а отрыжка большим количеством пищи, внезапное извержение полным ртом без предшествующей тошноты - пищеводная рвота. Среди наших больных жалобы на срыгивание предъявили 12% больных. Срыгивание у большинства больных возникало внезапно, без тошноты, в горизонтальном положении или во время наклонов тела вперед. Возникновение срыгивания в положении лежа, как правило, в ночное время во время сна, являлось причиной аспирации с последующим развитием так называемых внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита со стороны дыхательной системы – кашля, бронхита, аспирационной пневмонии и др.

Рвота не является характерным симптомом. Часто больные принимают за рвоту выраженную регургитацию. В рвотных массах может быть примесь крови. Скрытое кровотечение может наблюдаться у больных с тяжелым осложненным рефлюкс-эзофагитом и грыжей ПОД, особенно при кардиофундальных грыжах.

Кровотечение было диагностировано у 207 (18%) наших больных. У большинства кровотечение было хроническим, диапедезным, возникало из изъязвлений или эрозий в зоне эзофагита (эпителия Барретта). Кровотечение так же бывает при кардиофундальных грыжах в области сдавления желудка диафрагмой или из язвы грыжевой части желудка, как результат венозного застоя, ишемии и прямого повреждающего воздействия. У 19 больных эндоскопически и рентгенологически была диагностирована т.н. «круглая» язва терминального отдела пищевода. Всем больным на дооперационном этапе проводили коррекцию выявленной хронической постгеморрагической анемии.

Порядка 15-20% больных рефлюкс-эзофагитом впервые обращаются к врачу по поводу атипичных (внепищеводных) симптомов. В старшей возрастной категории внепищеводные проявления рефлюкс-эзофагита встречаются наиболее часто (до 65%).

Все внепищеводные проявления рефлюкс-эзофагита можно разделить на орофарингеальные, отоларингеальные, бронхолегочные и кардиальные.

К орофарингеальным симптомам можно отнести: кариес, эрозии эмали и дентина, ангулярный и эксфолиативный хейлит, периодонтит, хронический катаральный гингивит, воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, фарингит. Проведенные исследования позволили выявить высокую корреляционную связь между степенью рефлюкс-эзофагита и интенсивностью отека слизистой оболочки полости рта с налетом на языке. Возникающие при «высоком» рефлюксе деминерализующие свойства ротовой жидкости со снижением pH до 6,0 являются основными причинами стоматологических проявлений РЭ.

До 50% всех отоларингологических больных предъявляют жалобы, связанные с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, что подтверждается исчезновением или их уменьшением во время проведения медикаментозной терапии. Наиболее частыми оториноларингеальными симптомами могут быть: кашель, дисфония, ларингит, ощущение кома в горле, средний отит, ринит, гранулемы и язвы голосовых складок и связок, подглоточный стеноз. В экспериментах на собаках F.B.Little вызывал подглоточный стеноз при смазывании этой области желудочным соком всего один раз в два дня. E.B.Gaynor (1988) продемонстрировал прямую патогенетическую связь между степенью повреждения тканей и продолжительностью воздействия рефлюктата. В 1988 P.H.Ward диагностировал рефлюкс-эзофагит у 72% пациентов с контактными гранулемами голосовых складок. L.Hill (1991) установил, что наиболее частыми причинами гранулем голосового отростка являются гастроэзофагеальный рефлюкс, перенапряжение голоса и интубация.

Развитие бронхолегочного синдрома у больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом происходит при пищеводно-бронхиальном рефлюксе, приводящем к бронхоспазму, а так же вследствие аспирации желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что провоцирует развитие экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов.

Загрудинная боль, ощущение перебоев в работе сердца возникает по статистике у каждого третьего больного с ГПОД. В большинстве случаев это связано с висцерокардиальными рефлексами, которые лежат в основе гастрокардиального синдрома, описанного Ф.К. Уденом (1817) и L. Roemheld (1912).

Рефлюкс-эзофагит и ГПОД являются частой причиной боли в грудной клетке, не связанной с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain). Проведенные популяционные исследования в США позволили выявить 70 миллионов пациентов (23% от всей популяции), страдающих болью за грудиной (NCCP). Аналогичная ситуация среди населения установлена и в других странах: Австралия 33%, Испания 28%, Аргентина 24%, Китай 21%.

Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением стенокардии и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Впервые подобные проявления у больных с ГПОД описал в 1932 году Bergmann. В экспериментах L. Hill наблюдал рефлекторный спазм коронарных сосудов во время сокращения мышц пищевода. Согласно данным мировой литературы у 25-70% больных с заболеваниями пищевода ставится ошибочно диагноз ИБС. В тоже время, более чем у половины больных с ИБС заболевание пищевода остается не диагностированным. Проведенные клинические исследования показали, что при инстилляции соляной кислоты на слизистую пищевода у 76% больных атеросклерозом коронарных артерий развивается приступ стенокардии с ишемическими изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, возникновением экстрасистол и снижением фракции выброса. Проведенные исследования позволяют считать гастроэзофагеальный рефлюкс триггером в обострении коронарной болезни. А назначаемые в этой ситуации большие дозировки кардиотропных препаратов (нитраты, антагонисты кальция) приводят к снижению тонуса НПС и усилению проявлений гастроэзофагеального рефлюкса.

B. Dallemagne (1994) наблюдал боль в области сердца с типичной для стенокардии иррадиацией у 40% своих пациентов, при этом практически у всех была диагностирована средняя степень тяжести рефлюкс-эзофагита.

В наших исследованиях рефлекторная стенокардия была диагностирована у 67 (6%) больных. При этом была установлена четкая связь между появлением боли и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца были отмечены у 21 (2%) пациента. При тщательном обследовании так же удалось установить одновременное возникновение пароксизмов мерцательной аритмии, которые проходили в покое или после приема кардиотропных препаратов. Необходимо отметить, что у 95% пациентов после операции пароксизмы мерцательной аритмии и стенокардию более не регистрировали.

Нарушение сна у больных с рефлюкс-эзофагитом вызвано ночным рефлюксом и связано с более тяжелым течением заболевания и обилием осложнений. Во многих исследованиях была продемонстрирована взаимосвязь рефлюкс-эзофагита с бессонницей. По различным данным до 90% больных с рефлюкс-эзофагитом испытывают характерные жалобы в ночное время, и более 50% из них вынуждены просыпаться ночью для купирования симптомов, что существенно снижает качество жизни. J.G.Moore в своих исследованиях показал, что наиболее высокая базальная секреция кислоты в желудке происходит ночью (около 22 часов), а наименьшая – утром (около 7 часов). К тому же время наибольшей базальной секреции совпадает с периодом максимальной чувствительности к гистамину. В тоже время, существенных различий секреции кислоты между фазами медленного и быстрого сна выявлено не было. Так же известно, что эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку во время сна происходит значительно медленнее, что может способствовать гастро-эзофагеальному рефлюксу из-за увеличения внутрижелудочного давления и возможного растяжения дна желудка. Уменьшение слюноотделения, количества актов глотания во время сна приводят к пониженному клиренсу пищевода от рефлюктата. Гастроэзофагеальный рефлюкс в период сна происходит преимущественно в период более поверхностных стадий медленного сна и в силу вышеописанных причин длиться более продолжительно.