Определяемое при эзофагоскопии замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим (желудочным или кишечным) на протяжении 1 см и более выше зоны гастроэзофагеального перехода, подтвержденное морфологическим исследованием, является основанием для диагностики пищевода Барретта.

Эндоскопическое описание выявленных при пищеводе Барретта изменений должно основываться на классификации C&M.

Критерий "С" – протяженность циркулярного сегмента метаплазии в сантиметрах. Критерий "М" – протяженность максимального сегмента ("языка") цилиндроклеточной метаплазии в сантиметрах. Все изолированно расположенные участки цилиндрического эпителия должны быть охарактеризованы по размерам и локализации дополнительно.


Описание выявленных изменений по протоколу C&M позволяет стандартизировать субъективную визуальную оценку распространенности метаплазии, является необходимым условием для оценки динамики изменений и выбора тактики лечения.

Ориентирами для определения границы гастроэзофагеального перехода являются палисадные сосуды (продольные вены) пищевода и проксимальный край складок слизистой оболочки желудка. При этом Z-линия может не совпадать с истинным пищеводно-желудочным соустьем, смещаясь выше в результате метаплазии пищеводного эпителия.

Естественная неравномерность границы плоского и цилиндрического типов эпителия на протяжении 1 см может создавать при эндоскопическом осмотре ошибочное впечатление наличия коротких "языков" метаплазии.

Способами повышения информативности эндоскопического исследования при цилиндроклеточной метаплазии пищевода является осмотр с увеличением и применение витальных красителей (растворов Люголя, метиленового синего, уксусной кислоты).

Доступным и высокоинформативным методом визуализации цилиндроклеточной метаплазии пищевода является узкоспектральная эндоскопия (NBI – narrow band imaging). Чувствительность эндоскопической диагностики с использованием данной методики осмотра достигает 95% - 98%, специфичность – 85%.

Перспективными методиками внутрипросветной верификации цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода и начальных проявлений неоплазии являются конфокальная эндоскопическая микроскопия, оптическая когерентная томография, фотодинамическая и аутофлуоресцентная эндоскопия.

Обязательным методом оценки типа изменений слизистой оболочки пищевода при цилиндроклеточной метаплазии является морфологический анализ биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании.

Для гистологического подтверждения выявленной при эндоскопическом осмотре цилиндроклеточной метаплазии большинством научных сообществ рекомендуется забор материала из каждого квадранта измененной слизистой оболочки пищевода с шагом в 1-2 см ("Seattle Protocol"). Использование данной методики позволяет минимизировать вероятность ошибки при интерпретации макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода при цилиндроклеточной метаплазии.

Дополнительно должна осуществляться прицельная биопсия из наиболее измененных или подозрительных на развитие интраэпителиальной неоплазии участков метаплазированного эпителия пищевода.

Морфологическое исследование является окончательным методом подтверждения пищевода Барретта. Все отмеченные морфологические феномены, встречающиеся при цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода, должны быть подробно отражены в протоколе гистологического заключения и сопоставлены с данными эндоскопического осмотра.

Фундальная метаплазия слизистой оболочки пищевода характеризуется наличием в микропрепаратах слизистых и обкладочных (муцин- продуцирующих и кислотопродуцирующих) клеток желудка.

Кардиальная метаплазия слизистой оболочки пищевода характеризуется формированием желез кардиального типа желудка, образованных однотипными слизеобразующими (муцинпродуцирующими) клетками. Именно этот тип изменений лежит в основе последующего развития кишечной метаплазии.

Кишечной метаплазия слизистой оболочки пищевода обладает наибольшим потенциалом неопластической трансформации. Морфологическим критерием данного типа изменений являются бокаловидные муцинпродуцирующие клетки (goblet cells), выявляемые в поверхностно-ямочном эпителии или среди отдельных желез. Обычно сиаломуцины бокаловидных клеток хорошо окрашиваются альциановым синим, сульфомуцины – диамином железа.

Распространенность кишечной метаплазии растет по мере увеличения сегмента пищевода Барретта. При протяженности цилиндроклеточной метаплазии 3 см и более очаги кишечного эпителия выявляются практически всегда.

Для описания морфологических изменений, отмечающихся при трансформации цилиндроклеточной метаплазии в аденокарциному пищевода целесообразно использование "Венской Согласованной классификации интраэпителиальных неоплазий органов пищеварительного тракта", разработанной группой международных экспертов в 2000 году.

Неопределенная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) характеризуется цитологическими и структурными изменениями, которые могут быть обусловлены как тяжелым воспалительным процессом или регенераторной реакцией, так и начальными признаками истинной неоплазии. Отмечаются изменения глубоких отделов желез, позволяющие предположить дисплазию, на фоне сохранившегося созревания поверхностного эпителия. Для констатации неопределенной неоплазии достаточным является частичная утрата полярности и степени скопления желез. На цитологическом уровне могут определяться гиперхроматоз ядер, появление неровностей ядерных мембран, увеличение количества митозов в глубоких отделах эпителия. При этом зрелый эпителий на поверхности остается сохраненным. При наличии воспаления наблюдаются более выраженные архитектурные и клеточные изменения.

Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) цилиндрического эпителия пищевода низкой степени характеризуется папиллярными выростами слизистой оболочки с удлиненными ямками. В микропрепаратах отмечается выраженная пролиферация клеток камбиального слоя. На световом уровне определяется слабая атипия эпителия: гиперхроматоз ядер и увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения. Ядра выглядят вытянутыми, поляризованными, расположенными базально. Имеет место слабая или умеренная митотическая активность. Однако общая архитектоника эпителия не нарушается. Многорядное расположение клеток практически не встречается.

При интраэпителиальной неоплазии (дисплазии) высокой степени бокаловидные клетки часто не визуализируются за счет выраженной пролиферации эпителия, нарушения его созревания и дифференцировки. Отмечаются более выраженные признаки клеточной атипии: анизокариоз, гиперхроматоз ядер, резкое увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений, высокая митотическая активность с фигурами патологических митозов. Часто ядра занимают большую часть клетки, при этом ядерная полярность, как правило, теряется. Клетки расположены хаотично, многорядно.

Интраэпителиальная карцинома отличается от неоплазии высокой степени инвазией за пределы базальной мембраны в собственную пластинку слизистой оболочки. Определение различий между этими стадиями канцерогенеза на световом уровне представляет серьезные трудности. Не столь хорошо определены и морфологические критерии различия. Как правило, при возникновении карциномы стирается архитектоника собственной пластинки и появляется синцитиальный тип роста желез, которые формируют комплексы "спинка-к-спинке" с выпадением отдельных мелких желез в собственной пластинке. Местами образуются крибриформные комплексы.

Цитологическими признаками интраэпителиальной карциномы являются гиперхроматоз и полиморфизм ядер с их нечеткими контурами и крупными, выступающими ядрышками. Определяются многочисленные, в том числе – патологические, митозы. Признаки созревания клеток и кишечной дифференцировки утрачиваются. Как правило, десмопластический компонент, характерный для инвазивной аденокарциномы кишечного типа, на этой стадии может полностью отсутствовать или быть слабо выраженным. Значение данного признака возрастает по мере прогрессии инвазивной карциномы.

При инвазии карциномы в подслизистый слой и появлении десмоплазии характер морфологических изменений становится очевидным.

Переход ранних проявлений неопластического процесса (метаплазии с неоплазией низкой степени) к более тяжелым морфологическим изменениям (неоплазии высокой степени или интраэпителиальной карциноме) не всегда является последовательным. Неоплазия высокой степени или аденокарцинома при метаплазии слизистой оболочки пищевода могут развиться скачкообразно, минуя морфологически определяемую стадию минимальной атипии.

В течение последних десятилетий интенсивно развиваются различные методы молекулярно-генетической диагностики цилиндроклеточной метаплазии и выявления диспластической прогрессии при пищеводе Барретта .

Из большого числа изученных на сегодняшний день молекулярно-генетических маркеров неопластической прогрессии при пищеводе Барретта практическую значимость, в совокупности с данными эндоскопического и морфологического исследования, представляет определение экспрессии аномального p53.